主诉

白带增多10月，发现"卵巢囊肿"5月

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: 2019年10月23日我院检查：B超子宫前壁低回声：小肌瘤可能，宫颈囊肿，右侧附件区囊性结构：巧克力囊肿待排（子宫前壁下段可见10×9㎜的低回声，右侧卵巢54×37㎜，内可见44×18㎜的无回声）。AFP/CEA/CA125正常.宫颈TCT：未见上皮内病变或恶性病变。 入院辅助检查：胸片及心电图正常。B超：肝胆脾胰双肾未见明显异常。CT:1.右侧附件区囊实性占位性病变，2.子宫左旁小囊性占位性病变，不排除卵泡可能，3.少许宫颈积液可能，4.宫颈密度欠均（子宫体积稍大，内可见条索状低密度影，宫颈密度欠均，右侧附件区可见约81.9×49.2㎜团块状低密度影，壁厚薄不均，周围边界不清）。 (2019-10-25)血常规:WBC 5.3 10^9/L、RBC 4.36 10^12/L、HGB 134 g/L、PLT 213 10^9/L、NEUT% 69.70 %，凝血全套:PT 10.50 s、INR 0.87 、APTT 22.10 s、TT 13.30 s、Fbg 2.84 g/L、D-Dimer 0.09 mg/L，性激素全套（六项）:PROG 0.67 ng/mL、TESTO 0.05 ng/ml↓、E2gen 37.20 pg/ml、PROL 207.80 mIU/L、FSH 31.20 mIU/ml↑、LH 14.10 mIU/ml↑，肝功能:TBIL 12.9 umol/L、AST 19 U/L、ALT 12 U/L、TP 69.2 g/L，肾功能:BUN 1.88 mmol/L↓、CREA 53.1 umol/L、UA 221.7 umol/L、CO2 25.7 mmol/L、b2mG 0.96 mg/L↓、Cys-c 0.97 mg/L，电解质:K 4.14 mmol/L、Na 139.9 mmol/L，血脂:TG 1.54 mmol/L、LDL 3.43 mmol/L↑、LP(a) 600 mg/L↑，血糖测定:GLU 5.38 mmol/L，心梗三项:CK-MB <2.5 ng/ml、CTnI <0.01 ng/ml、MYO <30 ng/ml，尿常规:KET Neg 、PRO Neg ，血型鉴定:ABO A 、RH 阳性(+) 、 阴性(-) ，输血全套：HBsAb 249.89 mIU/ml↑、HBcAb 1.51 NCU/ml↑，余项阴性。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关辅助检查。如血分析等。

2.择期手术。 入院后完善相关检查，做术前准备，术前准备完毕后在气管插管全麻下行手术。麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹中线作长约12厘米的纵切口，逐层切开腹壁各层，进入腹腔，探查见：子宫正常大小，右侧阔韧带肿瘤，约8X6厘米，双侧输卵管卵巢未见明显异常，行右侧阔韧带肿瘤剥除术，共剔除瘤核3个,剥除最大肿瘤核时，监护仪报警，发现患者心律下降，从89次/分 降至43次/分 ，并发生鼓肠，腹肌稍紧张现象，立即给予阿托品0.5毫克静注，并追加肌松剂顺式阿曲库铵2毫克，1分钟后患者心律升至79次/分。调节（加大）静脉麻醉用药丙泊酚和**用量，患者腹肌松弛，无鼓肠等现象，继续手术。术者缝合创面止血并浆膜化，术中出血约150毫升，留置2毫升赛必妥于创面，清点纱布器械无误，逐层关腹至皮肤，术毕患者返回病房，血压:113/73mmHg。HR 89次/分。术毕患者苏醒顺利，拔管后接PCIA送入ICU继续监护，观察生命体征。术后送病检，结果为(右侧阔韧带)子宫多发性平滑肌瘤伴子宫内膜异位囊肿 。

诊断结果

1.这是一右侧阔韧带子宫多发性平滑肌瘤伴子宫内膜异味囊肿行肌瘤剥除术时发生内脏牵拉反应致心律失常的病例。 

2.内脏牵拉反应是指在手术中，由于机械对内脏（如肠管、肠系膜等）的牵拉，可**分布在内脏上的迷走神经，使迷走神经兴奋，从而引起恶心、呕吐、牵拉痛、鼓肠及心律失常等症状与体征。一般多见于椎管内麻醉等局部麻醉中，本例患者实施全麻发生牵拉反应并不多见。 

3.本患者诊断明确，有手术指征，麻醉方式选择插管全麻并无不妥，但是术中仍发生牵拉反应，分析原因可能如下：  

a.麻醉偏浅，需要加深麻醉；

b.术者操作时动作粗暴导致迷走神经兴奋，操作时尽肯能轻柔，提醒麻醉医生在关键步骤时注意麻醉深度；

c.患者本身迷走神经亢奋导致术中发生鼓肠及心律下降等。 

4.对于此类术中发生的心律失常需及时处理，如用阿托品提升心律，若合并血压下降可以使用**，并立即查明血流动力学紊乱的原因给予处理。麻醉中给予麻醉深度监测可以减少此类不良事件发生，另外麻醉医生应严密观察手术进程，适时调整麻醉深度对手术过程是否平稳起到至关重要作用。