主诉

跌倒致伤右髋疼痛、活动受限1小时

现病史

患者1小时前不慎跌倒，致伤右髋，当即感右髋伤处疼痛，活动受限，不能站立行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，X线：右股骨上段及右股骨粗隆间骨折，小粗隆撕脱分离。彩超：目前肝脾肾未见明显破裂,请结合临床，动态观察，必要时进一步检查，腹腔未见积液。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：85次/分，R：25次/分，BP：135/82mmHg
T:36.7℃ ,P:85次/分,R:25次/分,BP:135/82/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：急性，**：自主，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸 部：**：发育正常，**肿块：无。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。 脊柱四肢：见专科情况 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右髋部肿胀明显，右下肢外旋90°畸形，局部压痛明显，轴向叩击痛阳性，见反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体皮肤感觉正常、活动可、肌力正常，肌张力正常，较对侧肢体短缩1.5cm，右侧足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

X片示：右股骨上段及右股骨粗隆间骨折，小粗隆撕脱分离。

初步诊断

右股骨近端粉碎性骨折

诊断依据

患者为中老年男性，有明显的外伤病史，外伤后导致右侧髋关节的疼痛伴有明显的活动受限，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右髋部肿胀明显，右下肢外旋90°畸形，局部压痛明显，轴向叩击痛阳性，见反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体皮肤感觉正常、活动可、肌力正常，肌张力正常，较对侧肢体短缩1.5cm，右侧足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合x线片：右股骨上段及右股骨粗隆间骨折，小粗隆撕脱分离。右股骨近端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有较大能量的外伤，拍片未见明显的异常阴影和骨质破坏，暂可排除。 2.陈旧性骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善辅助检查(三大常规，肝肾功能，凝血功能，输血前9项等），给予复方甘露醇（250ml,bid）消肿治疗、羟乙基淀粉（500ml，qd）补液补充血容量治疗、复方骨肽（10ml，qd）促骨折愈合治疗，上诉药物治疗3天后相关检查无明显手术禁忌症后，于入院后第三天在全麻下行右股骨骨折闭合复位内固定术，术程顺利，术后对症治疗，术后一周后复查x线片示：原“右股骨粗隆间骨折”，行内固定术后，现复查示：断端位置可，内固定在位，小粗隆处见碎骨片分离。密切观察病情变化，术后切口愈合佳，症状好转，术后2周后拆线后予出院。

诊断结果

右股骨近端粉碎性骨折

右侧股骨近端骨折是中老年人外伤后容易的出现的骨折的情况，一般根据患者的外伤病史，查体见受伤的髋关节有明显的肿胀，受伤的下肢有明显的外旋的畸形和缩短，结合髋关节的x线片基本可以明确诊断。在术前需要进行相关的辅助检查，必须进行髋关节的三维CT 的检查，第一可以排除是否有病理性骨折的可能，另外还可以为手术内固定器械的选择提供指导。本例患者内侧小粗隆部位粉碎，有碎骨片分离，故需要考虑进行PFNA的髓内的内固定治疗，手术切口小，使用骨科牵引床复位，出血少，对患者的创伤小，术后一般第三天即可以下床行走，有效的减少了术后下肢静脉血栓和肺栓塞的发生率。术后一般在24小时后就需要考虑进行抗凝治疗，并嘱患者加强下肢的肌肉的收缩运动。术后需要监测患者的血常规以及炎症指标，必要时需要延长抗生素的使用时间。