一例食管癌根治术后胸痛患者
发布人：
王全成内科-普通内科 主治医师
更新时间：2019-10-15 10:43
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【病案介绍】
主诉
间断胸背部疼痛2年余，加重1月。
现病史
患者2年前无明显诱因出现胸背部疼痛，为慢性钝痛，不伴有四肢麻木，无力症状，劳动后加重，休息后缓解，未行特殊治疗，随后症状反复发作，间断缓解， 1月前胸背部疼痛加剧，并逐渐出现双上肢内侧麻木症状，严重影响日常生活及夜间睡眠，自行口服镇痛药物后症状缓解不明显，近一周来出现发热，为求进一步诊治来我院，门诊行核磁共振提示胸1、胸2椎体及椎管内病变，门诊以\\\"胸椎病变’收住我院骨科，发病以来，精神状态差，饮食较差，睡眠状况差，大小便正常，体力下降，体重下降。
既往史
平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病和脑血管病史，无肝炎，结核病史，3月前因食管恶性肿瘤在我院行‘胸膜腔镜下食管癌根治手术’，术后恢复可，无外伤史，无输血，献血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，农民，无毒物接触史，无烟酒不良嗜好，否认性病和冶游史。
查体
T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/86mmHg
T:36.8℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:126/86/mmhg。神志清，精神差，颈部，胸腹部可见多处手术切口疤痕，已经愈合。心肺腹无异常，脊柱生理弯曲存在，颈7，胸1.胸2棘突及两旁压痛，叩击痛阳性，无明显放射痛，颈椎屈伸活动度减小，双上肢上臂内侧皮肤感觉减退，肌力4-5级，肌张力正常，末梢循环未见明显异常，双侧**平面以下至双足部皮肤感觉减退，肌力4-5级，肌张力正常，末梢循环未见明显异常。
辅助检查
颈椎核磁共振：胸1、胸2椎体及椎管内病变。
胸片：右上肺厚壁空洞。
血沉：71mm/h
血常规：白细胞数7.01×109/L 血红蛋白110g/L 血小板 332×109/L
肝功能 谷丙转氨酶28U/L 谷草转氨酶U/L ，白蛋白24.70g /L 总胆红素30.10umol/L 直接胆红素 17.10umol 胆碱酯酶 2017U/L；
肾功能：尿素氮 4.09mmol/L 肌酐 61.60umol/L
结核γ干扰素释放试验示阳性。
【诊治过程】
初步诊断
1.胸椎病变：肿瘤？结核？感染？
2.食管癌术后
诊断依据
1.既往史：3月前因食管恶性肿瘤在我院行‘胸膜腔镜下食管癌根治手术’，术后恢复可。
2.症状：间断胸背部疼痛2年余，加重1月，发热1周。
3.体征：颈部，胸腹部可见多处手术切口疤痕，已经愈合。心肺腹无异常，脊柱生理弯曲存在，颈7，胸1.胸2棘突及两旁压痛，叩击痛阳性，无明显放射痛，颈椎屈伸活动度减小，双上肢上臂内侧皮肤感觉减退，肌力4-5级，双侧**平面以下至双足部皮肤感觉减退。
4.辅助检查：颈椎核磁共振：胸1、胸2椎体及椎管内病变。胸片：右上肺厚壁空洞。血沉：71mm/h。结核γ干扰素释放试验示阳性。
鉴别诊断
1.脊柱肿瘤：多见老年人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。
2.脊柱结核：起病缓慢，有午后低热，疲倦，消瘦，盗汗，食欲差等结核中毒症状，X线平片表现已骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
3.椎管内肿瘤：发病较慢，但是呈进行性加重，首先出现足部的麻木并自下而上发展，感觉，运动障碍，反射减弱，不只限于某一神经的支配区，括约肌功能障碍逐渐出现并加重。
诊治经过
患者入院后积极完善三大常规，血沉，生化检查，胸片等相关检查，给予左氧氟沙星抗感染，氨酚***止痛药物治疗，血塞通改善循环药物治疗，治疗效果差，仍反复发热，为求诊治请我科会诊，追问病史，患者长达2月余的低热，以午后为主，但是具体未测温度，未在意。结合肺部有空洞，考虑结核的可能性比较大，建议转我科治疗，完善结核伽马干扰素释放试验呈现阳性，考虑肺结核与胸椎结核，肝肾功能正常，给予利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇抗结核药物治疗，治疗后温度稳定，但是疼痛与麻木无缓解，后来家属要求转上级医院行手术治疗。
诊断结果
1.胸椎结核；
2.肺结核；
3.食管癌术后
【分析总结】
1.该患者的诊断容易出现误诊，因为他有肿瘤病史，容易被误诊为食管癌骨转移，但是通过他的表现，其中典型的临床表现午后低热，只根据这一个症状就需要排除结核的诊断，目前结核这个疾病尤其是肺外结核并不容易被识别，以后遇到长期发热，胸痛，腰痛等患者一定需要警惕脊柱结核。
2.该患者三月余前因消化道出血行胃镜诊断食管癌，并行手术治疗，手术治疗后出现的胸背部疼痛逐渐加重，多次找给做手术的医生就诊，该医生认为疼痛与手术后出现的不良反应有关，只给予止痛药物对症处理，并建议该患者放松心情。近一月余症状加重并出现了肢体麻木，发热，才考虑到检查，结果耽误了病情。在平时的诊疗过程中，我们一定要认真对待每一个患者，认真对待每一个症状的出现，一定不能大意马虎，有可能它的背后就是误诊会耽误患者的病情，有可能会出现医疗**。
病例来源：爱爱医
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