主诉

发现左上肺结节1周

现病史

患者1周前体检查胸部CT发现左上肺结节，无咳嗽咳痰，无咯血，无畏寒发热，无胸闷胸痛，今来本院就诊，拟“左上肺结节”入院手术治疗。近日患者无头昏头痛，无心悸心慌，无腹痛腹胀，无饮水呛咳，食纳佳，夜眠好，大小便正常，无消瘦。

既往史

否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认“糖尿病”病史，有“高血压、冠心病”病史，口服倍他乐克。否认药物过敏史，否认食物过敏史。否认手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：123/67mmHg
T:36.8℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:123/67/mmhg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，无病容，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，未触及包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律64次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 锁骨上及颈部淋巴结未及肿大，发音正常，胸部无水肿，浅静脉无曲张，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称正常，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查

胸部CT：右肺近胸膜见直径小于6mm小结节影，左上肺局部见大小约10*4mm磨玻璃结节影，左肺舌叶见少许索条状影，主动脉该坏，肝脏低密度灶。

初步诊断

左上肺结节：肺癌？ 高血压 冠心病

诊断依据

患者为老年女性，平时无明显肺部症状，体检发现左上肺结节1周。查体：锁骨上及颈部淋巴结未及肿大，发音正常，胸部无水肿，浅静脉无曲张，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称正常，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸部CT：右肺近胸膜见直径小于6mm小结节影，左上肺局部见大小约10*4mm磨玻璃结节影，左肺舌叶见少许索条状影，主动脉该坏，肝脏低密度灶，结合体检以及胸部CT考虑肺癌可能性大，结合术后病理示：（左上肺）微浸润性腺癌（瘤组织呈贴壁型生长），肺癌诊断明确。

鉴别诊断

1.肺结核：肺结核球易于周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶。粟粒性结核易于弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。肺门淋巴结结核在X线片上肺门块影可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。目前考虑可能性不大。 2.肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。在X线片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。目前不能完全排除，需要术后病理明确排除。 3.支气管腺瘤：是一种低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。X线片上的表现，有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术。目前不能完全排除，需要术后病理明确排除

诊治经过

入院后进行相关的辅助检查：心电图：窦性心动过缓。心超：1.左室舒张功能降低2.主动脉瓣轻度返流 三尖瓣轻度返流 二尖瓣轻度返流 LVEF 76%。肺功能：通气功能正常，MVV实际值 56.10L/min，MVV实际/预计 71.9%，FEV1实际值 2.03L/min，FEV1实际/预计113.5%。增强CT：1、左上肺磨玻璃结节2、右肺小结节；左肺舌叶少许纤维灶3、主动脉钙化4、甲状腺右侧叶小结节5、肝脏囊肿。彩超：甲状腺右侧叶结节 TI-RADS 3类桥本氏甲状腺炎。头颅MRI：1、双侧大脑皮层下腔梗或小缺血灶2、老年脑改变。骨扫描：全身骨显像未见明显骨转移征象，脊柱放射性分布不均及膝关节放射性分布不均，考虑退行性变，定期复查（4-6月）。排除手术禁忌，于入院后第4天行“胸腔镜左上肺楔形切除术”，术后予以抗炎、化痰等对症处理。术后病理示：（左上肺）微浸润性腺癌（瘤组织呈贴壁型生长），直径0.5cm。未见明确脉管及神经侵犯。切缘阴性。对症治疗一周后患者病情好转予出院。

诊断结果

患者为老年女性，平时无明显肺部症状，体检发现左上肺结节1周。查体：锁骨上及颈部淋巴结未及肿大，发音正常，胸部无水肿，浅静脉无曲张，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称正常，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸部CT：右肺近胸膜见直径小于6mm小结节影，左上肺局部见大小约10*4mm磨玻璃结节影，左肺舌叶见少许索条状影，主动脉该坏，肝脏低密度灶，结合体检以及胸部CT考虑肺癌可能性大，结合术后病理示：（左上肺）微浸润性腺癌（瘤组织呈贴壁型生长），肺癌诊断明确。

肺癌是呼吸系统常见的恶性肿瘤，主要好发于中老年人。目前发病的具体病因还不太明确。早期患者一般无明显的症状，中后期患者可能出现咳嗽，咳痰痰中带血，胸痛，胸闷，气急，声音嘶哑等，全身的症状可能会出现发热，消瘦恶液质等症状。如果出现远处的转移可能会出现其他器官以及组织的肿瘤病变。一般通过胸部CT，增强CT，支气管镜，肿瘤指标检查以及CT定位下穿刺后进行病理检查可以明确。本例患者为体检发现左上肺的毛玻璃样结节，结合年龄，CT 影像表现，考虑是恶性肿瘤可能性能大。因为肺部占位术前定性诊断较困难，检查从无创到有创，影像学以及痰脱落细胞检查的阳性率40％，气管镜检查的阳性率60％，穿刺活检的阳性率80％，胸腔镜检查阳性率可达到95％以上，肿瘤标志物检查有一定的参考价值。结合CT读片，目前考虑原位、微浸润腺癌可能大，故处理上建议胸腔镜手术治疗，术后病理示：（左上肺）微浸润性腺癌（瘤组织呈贴壁型生长），直径0.5cm。未见明确脉管及神经侵犯。切缘阴性。证实了术前的诊断，由于该患者恶性肿瘤无明确脉管及神经侵犯。切缘阴性，术后不需要进行化疗以及放射治疗，术后注意定期复查即可。一般术后3-6个月复查一次胸部CT，观察病情变化。