主诉

右腰部疼痛20天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常，余见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：双肾区双输尿管走行区无膨隆，右肾区叩击痛。膀胱区无膨隆，无触痛，叩浊音。双睾外生殖器未见异常。

辅助检查

B超示：肝脏大小正常，形态规整，背膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管不扩张，肝内血管纹理清晰，门脉1.0cm，胆囊大小正常，壁光滑，囊内未见明显异常回声，胆总管未见明显扩张。胰腺大小正常，实质回声均，主胰管未见明显扩张。脾脏大小正常，实质回声均，脾静脉未见明显扩张。双肾大小正常，形态正常，实质回声均匀，内部结构清晰，右肾盂分离1.2cm，输尿管上段扩张，膀胱充盈尚可，提示：右肾积水，右侧输尿管上段扩张，肝胆、胰、脾、左肾、膀胱结构未见明显异常。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 

2.患者诉缘于20天前无明确诱因出现右腰部疼痛，持续性隐痛，尚能忍受，发病后经县医院诊断为“右肾积水，右侧输尿管结石”，予住院输液治疗（药名及剂量不详），无好转而来我院； 

3.查体：双肾区双输尿管走行区无膨隆，右肾区叩击痛。膀胱区无膨隆，无触痛，叩浊音。双睾外生殖器未见异常； 

4.B超示：右肾积水，右侧输尿管上段扩张。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：主要表现为转移性右下腹痛痛，伴恶心、呕吐，腹胀、腹泻，查体：右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩移动性浊音阴性，肠鸣音减弱或者消失，腹部B超检查可以明确诊断。 

2.胆总管结石：主要表现为右上腹痛，寒颤、高热，黄疸，严重时出现低血压，精神、神经症状。查体：周身皮肤、粘膜黄疸，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹部B超检查可以明确诊断。

诊治经过

诊断结果