摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例扩张性心肌病合并冠心病

发布人:

姬爱芳内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2021-10-19 10:13

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危

【治疗方案】予低分子肝素钙皮下注射 口服依那普利,阿托伐他汀,螺内酯,华法林,静脉泵入硝酸甘油等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】扩张性心肌病合并冠心病

【病案介绍】

主诉

劳力性气喘6年,加重伴双下肢水肿1月

现病史

患者于6年前无明显诱因自觉上楼上坡时气喘,休息后缓解,未在意,症状逐年加重,2015年首次住院治疗好转,诊断不详,院外未规律服药,症状间断加重,气喘,双下肢水肿,乏力,纳差,尿少,口服氢**,1片,每天2次可缓解,症状好转后停药。多次因心衰住院治疗好转。院外未服药。1月前气喘,双下肢水肿加重,在家自服氢**,效不佳,症状无缓解且加重,气喘不能平卧,双下肢膝关节以下水肿,乏力,纳差,尿少,故入院。发病以来,精神萎靡,食纳差,大便次数少,小便量少,无胸痛 咯血。

既往史

2005年患脑出血治疗好转,恢复后生活可自理。高血压病史40年,最高血压180/100mmHg,间断口服卡托普利,尼群地平片,服药不规律。

个人史

嗜烟40年,每日20支左右,至今未戒。

查体

T:37.2℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:120/81mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,半卧位,喘息貌,全身皮肤黝黑,眼睑无水肿,面部及口唇紫绀,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心界像左侧扩大,心律104次/分,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平,无压痛,双下肢重度水肿,皮肤黝黑,局部渗出。

辅助检查

心梗三项 肌红蛋白 95.26ng/ml  肌钙蛋白正常 B型脑钠肽 >10000pg/ml,肾功能 尿酸 751.0umol/l 肌酐 82.0umol/l  尿素 13.05mmoll 电解质正常 血常规正常  国际标准化比值 1.37  尿微量蛋白 177mg/L 尿常规正常   心电图示 心房纤颤 心脏彩超示  全心扩大  二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全  主动脉瓣关闭不全  肺动脉高压  心功能减低

【诊治过程】

初步诊断

1.扩张性心肌病   2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危

诊断依据

症状  劳力性气喘6年,加重伴双下肢水肿1月。 体征 急性病容,半卧位,颜面及口唇紫绀,心脏扩大,心律104次/分,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平,无压痛,双下肢重度水肿,皮肤黝黑,局部渗出。辅助检查  心电图示 心房纤颤 心脏彩超示  全心扩大  二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全  主动脉瓣关闭不全  肺动脉高压  心功能减低

鉴别诊断

临床上看到心脏扩大,心律失常,和充血性心力衰竭的患者,首先要做心脏彩超的检查,排除急性心肌炎,该患者病史可以排除,风湿性心脏病,无二尖瓣狭窄及瓣膜病变可以排除。先天性心脏病心脏已排除。

诊治经过

入院后予低分子肝素钙皮下注射 口服依那普利,阿托伐他汀,螺内酯,华法林,静脉泵入硝酸甘油,**,患者症状渐好转,尿量增多,水肿减轻,食纳改善,气喘明显减轻,恢复日常活动。

诊断结果

1.扩张性心肌病   2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危

【分析总结】


该患者是一例扩张性心脏病合并冠心病患者,结合以往3年住院信息,心电图2015年2月心脏彩超示 左心扩大  左室肥厚  主动脉瓣关闭不全 二,三尖瓣关闭不全  左室舒张功能减低  LV68mm EF 69%,LVPW13mm,2018年12月住院,心脏彩超示 EF 34%  LVPW9.0mm,本次住院,心脏彩超示 全心扩大 二,三尖瓣关闭不全,主动脉关闭不全 肺动脉高压 心功能减低,LV67mm EF  25% LVPW 7.0mm,患者平素未规律服药,4年之间病情发展迅速,心功能极速下降,活动耐量明显降低,扩张性心肌病病程长短不等,伴有心律失常 心功能下降,患者死亡率较高,死亡原因多为心力衰竭和心律失常,不少患者猝死,该患者合并冠心病,既往脑出血,预后极差,遇到这类患者,提高警惕,及时告知,避免医患**。

病例来源:爱爱医

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朱军胜 急诊科主治医师

诊断也不规范,心房纤颤也不应该独自出现

刘爱国 心血管内科副主任医师

诊断错误。扩张型心肌病临床方面多为排除性诊断,心肌病理做的较少。本病人有冠心病及瓣膜病病史,扩张型心肌病诊断不成立。