【病案介绍】
现病史
患者缘于3年余前每逢劳累或者情绪激动后出现心前区闷痛，休息后缓解，每次发作约10分钟左右。到我院门诊就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛”，平时坚持口服“阿司匹林肠溶胶囊、复方丹参滴丸、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物治疗，病情迁延不愈。自10余天前患者劳累后出现心前区闷痛症状加重，未向其他部位放射。无喘息及呼吸困难，无汗出，无濒死感，无恶心呕吐，休息后症状不能完全缓解，每次发病持续1小时至2小时左右。在当地卫生所给予“硝酸甘油片”含服，症状略减轻，为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史5年余，血压最高达180/110mmHg，坚持服用“替米沙坦片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制不理想。
查体
T：36.3℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：160/100mmHg
神清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，82次/分，心电轴重度左偏，I度房室传导阻滞 ，完全性左束支传导阻滞，I aVR aVL V6导联ST压低。心脏超声：二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数60%。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常 一度房室传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 2.高血压病3级（极高危）
诊断依据
1.患者反复心前区闷痛，未向其他部位放射，无喘息及呼吸困难，无汗出，无濒死感，无恶心呕吐。目前休息后症状不能完全缓解，每次发病持续时间延长，含服“硝酸甘油片”不能有效缓解。
2.既往有“高血压”病史5年余，血压最高达180/110mmHg。
3.查体：Bp：150/100mmHg，口唇无发绀。心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。
4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，82次/分，心电轴重度左偏，I度房室传导阻滞 ，完全性左束支传导阻滞，I aVR aVL V6导联ST压低。心脏超声：二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数60%。
鉴别诊断
1.稳定型心绞痛：患者一般表现为劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸、气短等症状，休息后缓解，持续时间比较短，程度比较轻。
2.急性心肌梗死：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。一般表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及服用硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高和特征性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。化验血脂：总胆固醇5.47mmol/L，载脂蛋白A 1.56g/L。予循环系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，心电、血压监测。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂稳定斑块，依那普利分散片、吲达帕胺缓释片、硝苯地平控释片口服以降压，低分子肝素钙皮下注射以抗凝，单硝酸异山梨酯微量泵泵入以扩冠，丹参川芎嗪注射液静点以改善循环。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常 一度房室传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 2.高血压病3级（极高危）
3.高脂血症
【分析总结】
本例患者是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛引起的心前区闷痛症状。不稳定型心绞痛患者往往在稳定型心绞痛的基础上出现心绞痛发作频率增加，程度加重，持续时间延长，轻微劳累即可诱发，口服硝酸酯类药物效果减弱，不能有效缓解。如果不能有效控制病情，容易发展为急性心肌梗死。不稳定型心绞痛患者如果没有出血倾向，应坚持使用阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，低分子肝素钙皮下注射以抗凝，防止血栓形成，避免发展为急性心肌梗死。低分子肝素钙比较安全，不需要监测凝血功能。平时也可以口服华法林片，需要常规监测凝血功能，防止出现出血。要注意定期复查心电图，避免劳累和情绪激动，如果保守治疗不能有效缓解心绞痛症状，可以做冠脉造影检查，对于冠状动脉明显狭窄的患者，可行介入治疗。
病例来源：爱爱医
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1.题目给人的感觉是：反复心前区闷痛是由于高脂血症， 2.鉴别诊断里两种疾病，本病是符合哪一个，还是不符合哪一个？仅仅是简单罗列，没有说明， 3.不稳定性心绞痛用华法林？ 4.最后算确诊了吗，没做冠脉CT或者冠脉造影？ 5.汇报这个病例的目的是什么？