主诉

右侧肢体麻木无力12小时余，加重伴吐词不清1小时余

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: 入院急行颅脑CT临时报告示脑萎缩。 入院(2019-07-29)血常规:白细胞 11.0 10^9/L↑、红细胞 3.96 10^12/L↓、红细胞压积 37.5 %↓、中性细胞数 8.55 10^9/L↑、中性细胞比率 77.40 %↑、淋巴细胞比率 17.40 %↓。(2019-07-29)凝血全套:凝血酶时间 18.20 s↑、纤维蛋白原 1.68 g/L↓。(2019-07-29)肝功能:总胆红素 28.3 umol/L↑、间接胆红素 25.8 umol/L↑。(2019-07-29)电解质:钾 3.36 mmol/L↓。(2019-07-29)血脂:甘油三酯 1.77 mmol/L↑。(2019-07-29)尿常规:潜血 +- 、蛋白质 +- 、白细胞 1+ 、镜检红细胞 28 /ul↑、镜检白细胞 28 /ul↑。肾功能、同型半胱氨酸、血糖、心肌酶谱未见明显异常。

入院2019.07.30复查颅脑CT示：1.左侧丘脑区低密度影，考虑脑梗塞可能；2.左侧丘脑区陈旧性病灶；3.脑萎缩；

入院颅脑CTA示：1.左侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P1段闭塞，伴侧枝血管形成；2.右侧大脑后动脉约P2段局限性小狭窄；3.椎动脉走行迂曲；4.右侧大脑前动脉起始部后缘小瘤样凸起，建议定期复查或必要时行DSA检查排除微小动脉瘤或后交通动脉起始部可能。

2019.08.05颅脑CT示：1.左侧丘脑区脑梗塞及治疗后改变：2.脑萎缩；

入院心脏彩超示：1.主动脉瓣返流（轻度）；2.左室舒张功能减低。

颈部血管彩超示双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块。

初步诊断

诊断依据

根据病史临床表现及辅助检查可诊断。 

1.起病急骤：中年以上的高血压或动脉硬化患者，静息状态或睡眠中急性起病——本患者起床时感右侧肢体麻木无力，可直立行走，伴头晕，无恶心呕吐，无头痛，无胸闷胸痛，一小时后右侧肢体无力较前加重，不能直立行走，伴吐词不清，伴头晕，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物1次。 

2.患者有神经系统体征：右侧肢体麻木，吐词不清。  

3.20天前有发作性右侧肢体麻木病史。

4.脑CT扫描或MRI检查：左侧丘脑区低密度影，考虑脑梗塞可能；左侧丘脑区陈旧性病灶；脑萎缩；

入院颅脑CTA示：1.左侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P1段闭塞，伴侧枝血管形成；2.右侧大脑后动脉约P2段局限性小狭窄；3.椎动脉走行迂曲；4.右侧大脑前动脉起始部后缘小瘤样凸起。

鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别：  

1.脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头颅CT/MRI检查均可确诊。  

2.脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等。

3.颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视**水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.这是一脑梗塞典型病例。 

2.脑梗塞指因脑部血液**障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，其以猝然昏倒、半身不遂、言语智力障碍为主，出现大面积梗死可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。部分患者由于并发肺部感染、心功能不全、肾功能障碍等而死亡。诊断根据病史临床表现及辅助检查并不困难。血常规检查、尿常规检查、便常规检查、肝功能检查、肾功能检查、凝血功能检查、心电图、CT、MRI、经颅多普勒超声、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影、数字减影全脑血管造影等，脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%，MRI对脑梗塞的检出极为敏感，能够检出较早期的脑缺血性损害。本例根据CT及其他检查确诊，反复沟通后决定紧急尿激酶静脉溶栓治疗。溶栓治疗4小时后予以抗血小板、扩管、护脑等对症支持治疗，患者病情好转后出院。 

3.该病治疗方针尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。静脉溶栓治疗必须掌握时机，抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。另外脑水肿的治疗也至关重要，常用药物有甘露醇、10%甘果糖、利尿性脱水剂等，降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。 

4.本病预后情况：预后不良。脑血栓形成是脑梗塞最常见的类型，有高发病率、高死亡率、高复发率、高致残率等四高特点，患者轻则偏瘫，重则失去生命。需终生服药预防复发。