摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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重症肺炎致呼吸衰竭,及时治疗刻不容缓!

姬爱芳内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2021-12-15 14:26

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病例摘要

【基本信息】男,48岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】重症肺炎 呼吸衰竭 高血压病3级 极高危

【治疗方案】予消炎,支持,对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】重症肺炎致呼吸衰竭

【病案介绍】

主诉

发热,咳嗽,乏力,纳差5天。

现病史

患者于入院前5天自觉感冒后咳嗽,发热,乏力,在本村卫生所静滴先锋五,清开灵5天 效不佳,症状无缓解,且持续发热,最高体温40.0摄氏度,乏力 纳差加重,精神萎靡,为进一步治疗,住院。

既往史

高血压病史1年,最高血压180/100mmhg,平时口服尼群地平片,血压控制尚可。

个人史

无烟酒嗜好。

查体

T:38.6℃,P:120次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg
T:38.6℃,P:120次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg。精神萎靡,皮肤面膜无黄染,无皮下出血,皮下结节,未触及肿大淋巴结,无眼睑水肿,耳廓无畸形,乳突无压痛,胸廓对称,叩呈清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心律120次/分,律齐,腹平,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

辅助检查

2017年2月10日  血常规 WBC 5.7*10^9,中性粒细胞比率75.4%淋巴细胞比率14.3%,钠 128mmol/l  谷草转氨酶41.6U/l。D_2聚体0.60mg/l,胸部CT  双肺炎性病变  建议治疗后复查。

【诊治过程】

初步诊断

双肺肺炎  高血压病3级 极高危

诊断依据

病史,症状,及胸部CT

鉴别诊断

根据症状,体征,胸部CT,诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

入院后予消炎,支持,对症治疗。患者当天夜间出现一次晕倒,自觉气喘。次日夜间10时,患者自觉胸闷 气喘 不能平卧,听诊无明显哮鸣音 查指脉氧66%,立即请科主任查房,看过患者,立即予甲强龙200mg静脉滴注,患者气喘稍有好转,但是指脉氧仍无改善,考虑重症肺炎,立即转上级医院进一步诊治。

诊断结果

重症肺炎  呼吸衰竭  高血压病3级  极高危

【分析总结】


1.这是一岁女婴罹患手足口病的病例。 

2.手足口病是由肠道病毒引起的传染病,以口痛、厌食、低热,手、足、口腔部位小疱疹为主要临床症状,手足口病是由多种肠道病毒可引起的,最常见的是柯萨奇病毒A组16型和肠道病毒71型。分为两型5期。绝大部分患者在发病后5~7天后自行缓解,少部分患儿发展为重症,通常在发病后1~4天出现中枢神经系统受累等并发症,包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎,以及肺水肿/肺出血和循环衰竭等。其感染途径包括消化道,呼吸道及接触传播。故接种手足口疫苗可以部分预防发展成重症。诊断分为临床病例诊断和**诊断:大规模流行,口腔、手足部位的典型皮疹是诊断的重要依据。而肠道病毒的检出或病原学血清学IgM抗体阳性确诊时不可或缺。 3.目前治疗并无特效药,主要对症处理,若为重症病例可酌情给予甲基**龙、静脉用丙种球蛋白等药物。维持血压稳定,必要时适当给予血管活性药物。有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗。有部分病例需要机械呼吸支持治疗。本例仅给予利巴韦林抗病毒治疗及对症处理,痊愈出院。 

4.可多次罹患此病,EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄~5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病,基础免疫程序为 2 剂次,间隔 1 个月,鼓励在 12 月龄前完成接种。有研究表明EV-A71肠道病毒感染者容易发展成重症及危重症,故接种疫苗有必要。 

5.此病为传染病,应隔离传染源,本病如无并发症,预后一般良好,多在一周内痊愈。本病重在预防,保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。

病例来源:爱爱医

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