咳嗽、咳痰、喘息间作15年，加重伴发热1天
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:17
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【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰、喘息间作15年，加重伴发热1天。
现病史
患者缘于15年前因着凉后出现咳嗽、咳痰、喘息等症，以后每年冬季天气变冷后发作，春季天气转暖后症状缓解，每年发作3个月以上。曾多次住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，病情迁延不愈。自昨日起，患者患“感冒”后出现咳嗽加重，咳大量黄白色粘痰，无痰中带血。喘息，无呼吸困难，夜间能平卧，发热，体温最高达38.4℃，无寒颤。在家口服“清开灵口服液、强力枇杷露”等药物输液治疗，症状无明显减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
体质较差，有“风湿性关节炎”病史10余年，坚断服用“吲哚美辛片”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：38.1℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
T:38.1℃ ,P:89次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。神清，口唇略发绀，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。桶状胸，两侧胸廓对称，呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩过清音，听诊呼吸音弱，满布哮鸣音。心律89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
胸片：慢性支气管炎合并肺气肿，主动脉硬化。血常规：白细胞11.6*109/L，中性粒细胞百分比81%。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎 2.慢性阻塞性肺疾病合并感染 3.风湿性关节炎
诊断依据
1.患者有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史15年。
2.症状：咳嗽，咳大量黄白色粘痰，无痰中带血。喘息，无呼吸困难，夜间能平卧，发热，体温最高达38.4℃，无寒颤。
3.查体：桶状胸，两侧胸廓对称，呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩过清音，听诊呼吸音弱，满布哮鸣音。
4.辅助检查资料：胸片：慢性支气管炎合并肺气肿，主动脉硬化。血常规：白细胞11.6*109/L，中性粒细胞百分比81%。
鉴别诊断
1.肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，患者一般表现为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等症状，呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸片检查可以鉴别。
2.支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，可以根据病史及症状鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，流食，间断吸氧。予茶碱缓释片口服、特布他林静点以平喘，复方甘草片口服、氨溴索注射液静点以止咳化痰，头孢哌酮舒巴坦静点以抗感染，糜蛋白酶雾化吸入治疗以缓解喘息症状。
诊断结果
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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全部评论
慢性阻塞性肺病即慢性支气管炎引起肺功能降低的结果，故两者不能同时诊断
其实慢阻肺已经包括慢性支气管炎了
病历内容写的比较充实。对于慢性阻塞性肺疾病的治疗，尤其是雾化吸入剂的使用，应该参考我们国家的专家共识。
看完深有感触，因为我平时爱咳嗦。
这个病例诊断没有问题，治疗也很及时。很有可能合并有胃炎等消化道系统疾病，可以适量加用保护胃黏膜的药物。