咳嗽、咳痰1天，呼吸困难1小时
发布人：
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2022-02-09 11:26
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病例摘要
【基本信息】男，70岁，退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.感染性休克；2.重症吸入性肺炎、I型呼吸衰竭；3.帕金森病；4.高血压病；5.脑膜瘤；6.重度营养不良、低蛋白血症、低钾血症
【治疗方案】联合“美罗培南+伏立康唑”抗感染治疗，间断纤支镜吸痰等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】1.感染性休克；2.重症吸入性肺炎、I型呼吸衰竭；3.帕金森病
【病案介绍】
现病史
1天前出现咳嗽，咳痰乏力，为白色粘痰，不易咳出，未测体温，患者家属间断给予翻身、叩背，促进痰液排出，效果欠佳。1小时前出现呼吸急促，张口呼吸，精神萎靡，急呼120来诊。
既往史
既往“高血压病”20余年，口服降压药物治疗。“帕金森病”10年，口服“多巴丝肼、苯海索”。“脑膜瘤”病史7年。6年前因摔伤致右侧下肢、上肢骨折，在人民医院行“右侧髋关节置换术+右侧上肢内固定术”。2年前出现反应迟钝，咳嗽、咳痰乏力，未进一步诊治。近2月长期卧床。
查体
T：36.5℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：98/74mmHg
T 36.5℃，BP 98/74mmHg，胸背部及上肢皮肤可见多发花斑，意识模糊，精神极差，重度营养不良，双侧瞳孔等大等圆D=2.5mm，对光反射迟钝，颈强，听诊两肺呼吸音低，闻及大量湿性啰音及痰鸣音。心律120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软，未触及包块。全身低垂部位无水肿。
辅助检查
动脉血气分析：PH 7.494;PaCO2 32.3 mmHg;PaO2 43.4 mmHg;钾 3.2 mmol/L;钠 138 mmol/L;乳酸 1.9 mmol/L;标准碳酸氢盐 25.5 mmol/L;ABE 1.7 mmol/L。
血常规：白细胞 9.26 ×109/L;中性粒细胞百分比 95.80 %。
肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶 17 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶 19 U/L;*总胆红素27.8 umol/L;直接胆红素12.1 umol/L;间接胆红素 15.7 umol/L;尿素 7.7 mmol/L;肌酐63.3 umol/L;
支气管镜下各支气管腔通畅，粘膜水肿，可见多发白斑附着及大量白色粘痰，及时给予吸痰。
【诊治过程】
初步诊断
1.感染性休克。2.重症吸入性肺炎、I型呼吸衰竭。3.帕金森病。4.高血压病。5.脑膜瘤。6.重度营养不良、低蛋白血症、低钾血症。
鉴别诊断
肺结核，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。病灶多位于肺上叶尖后段及下叶背段，血沉增快，痰检可见抗酸杆菌。胸部X线有助于鉴别。
诊治经过
患者血压不稳定，入科后降至70/40mmHg，立即给予经鼻气管插管，接呼吸机辅助通气，建立静脉通道，抗感染、积极液体复苏等抢救治疗。气管插管成功后，患者痰多，经纤支镜吸痰，镜下各支气管腔通畅，粘膜水肿，可见多发白斑附着及大量白色粘痰，及时给予吸痰。考虑存在合并真菌感染可能，联合“美罗培南+伏立康唑”抗感染治疗，间断纤支镜吸痰。经上述治疗后，患者病情渐稳定，痰培养：肺炎克雷伯菌亚种，根据药敏试验，2018.06.12降阶梯应用“哌拉西林他唑巴坦+伏立康唑”加强抗感染治疗。2018.06.13成功脱机、拔管。
诊断结果
1.感染性休克。2.重症吸入性肺炎、I型呼吸衰竭。3.帕金森病。4.高血压病。5.脑膜瘤。6.重度营养不良、低蛋白血症、低钾血症
【分析总结】
1.人工气道的建立，患者呼吸衰竭，第一时间建立人工气道，保证气道的通畅和氧气供给，是治疗有效的首要条件。
2.痰液的引流，人工气道的存在，呼吸机辅助通气下行纤支镜治疗，加强痰液的排出，并及时留取的痰液标本送检，为抗菌素的应用提供的指导。
3.经验性抗广覆盖抗菌素治疗。患者既往基础 疾病多 ，自身免疫力下降，且长期卧床，反复误吸，可能会合并真菌感染的可能。广覆盖、足疗程是ICU抢救病人的抢先治疗方案。
病例来源：爱爱医
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全部评论
气管插管果断正确！经验性抗生素使用到位！
该患者重症肺炎诊断明确，及时呼吸机辅助通气治疗，同时支气管镜排痰，及时撤机。很好的典型病例
非常好的病历，治疗积极及时！