主诉

乏力、腹胀、咳嗽、气促3个月，加重1周。

现病史

患者诉3个月前无明显诱因出现乏力，腹胀，干咳，气促，初为劳累后出现气促，后休息时亦感呼吸困难，无发热、胸痛、胸闷，无心悸，后出现双下肢指凹性水肿，尿量减少，曾于当地诊断为“肝硬化”，予静脉输液及口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，1周前出现端坐呼吸，腹胀、双下肢水肿进行性加重，来我院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：106次/分，R：22次/分，BP：100/80mmHg
发育正常，营养差，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 106次/分，律齐，心音减低，可闻及心包叩击音。脉搏细弱，无大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部高度膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝于肋下8cm,剑突下5cm，质软，表面光滑，边缘钝，随呼吸上下移动， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音正常3-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常，双下肢指凹性水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸正位片示：双侧胸廓对称，所见肋骨走行自然，未见畸形及明确骨质破坏。气管、纵隔居中，纵隔无增宽；两肺野清晰，未见渗出及增殖性病变影，双肺纹理增多；双肺门未见增大，肺门位置及密度正常。心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小；上腔静脉扩张，可见心包钙化；双侧膈顶光滑，肋膈角锐利。诊断结论：缩窄性心包炎，双肺纹理增多。

初步诊断

缩窄性心包炎

诊断依据

1.中年男性，慢性起病； 

2.乏力、腹胀、咳嗽、气促3个月，加重1周； 

3. 颈静脉怒张，心尖搏动不明显，心律 106次/分，律齐，心音减低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，可闻及心包叩击音，脉搏细弱，无奇脉及大动脉枪击音，腹部高度膨隆，无腹壁静脉曲张，肝于肋下8cm,剑突下5cm，质软，表面光滑，边缘钝，随呼吸上下移动，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音正常3-6次/分，未闻及气过水音及金属音，双下肢指凹性水肿； 

4.胸正位片示：心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小；上腔静脉扩张，可见心包钙化。

鉴别诊断

1.肝硬化：既往乙型肝炎、丙型肝炎病史，失代偿期出现大量腹水，同时伴有脾大，脾功能亢进，侧枝循环建立，出血和贫血，腹部B超检查可以鉴别。 

2.结核性腹膜炎：主要继发于肺结核或体内其他部位结核，表现为发热，盗汗，消瘦，营养不良，腹水穿刺为渗出液可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予高蛋白、低盐饮食，应用利尿剂，维持水电解质和酸碱平衡及营养支持治疗，反复腹腔穿刺，抽出腹水，无手术禁忌症，予心包剥离切除术，术后严格限制补液量，注意水电解质平衡，48小时内应用抗生素预防感染，病情逐渐好转，脉压增宽，腹水消失，双下肢水肿消失。

诊断结果

缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是心包慢性炎症，逐渐纤维化增厚、硬化，压缩心脏引起循环功能障碍，多数由于结核感染引起，或者由于心包化脓长期迁延，近年来非特异性心包炎逐渐增多。慢性心包感染使壁层心包和脏层心包产生纤维蛋白沉积，纤维组织增生，两层间隙消失，广泛粘连产生瘢痕，束缚心脏，使心脏舒张和收缩受限，引起淤血性肝肿大、腹水等。明确诊断后应及早手术治疗，以改善和恢复心脏舒张功能，晚期手术，心肌纤维化、萎缩，手术困难增加，效果欠佳。术后需要严格限制液量，只要心包束缚松解，心脏收缩、舒张功能很快获得改善和恢复，静脉压立即下降，脉压增宽，腹水和组织间液迅速回纳入血液循环，尿量增加，严重患者可能出现心力衰竭，需要应用强心、利尿药物治疗，需引起临床注意。