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反复咳嗽咳痰五年,加重一个月

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】女,50岁

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽咳痰五年,加重一个月

现病史

症见:咳嗽,咳黃痰,痰质粘不易咳出,心悸,活动后气短,周身乏力,饮食尚可,睡眠差。

既往史

老年女性,因“反复咳嗽咳痰五年,加重一一个月”由门诊入院。子宫切除手术史五年,甲状腺手术史2年。发现冠心病二十日。

查体

T:36.4℃,P:94次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg
T:36.4℃ ,P:94次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。查体:神清语明,体温36. 4C,脉搏94次/分,血压120/70mHg,呼吸20次/分。胸廓对称,双肺呼吸音粗糙,可闻及干哕音, 心律94次/心律规整,各辦膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软, 无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,舌质红,苔薄黄,脉浮。

辅助检查

血常规:白细胞数目6. 2X10 9/L,中性粒细胞数目4. 2X10~9/L,中性粒细胞百分比68 %,血红蛋白117 g/L,血小板数目281X10^9/L。 血气分析: PH7.43, PO2 80mmHg, PCO2 35.5mmHg。余辅助检查结果待回报。

【诊治过程】

初步诊断

中医初步诊断: 咳嗽 风热犯肺 西医初步诊断: 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据

1、老年女性,因“反复咳嗽咳痰五年,加重一个月”由门诊入院。子宫切除手术史五年,甲状腺手术史2年。发现冠心病二十日。 2、症见:咳嗽,咳黄痰,痰质粘不易咳出,心悸,活动后气短,周身乏力,饮食尚可,睡眠差。 3、查体:神清语明,体温36.4C,脉搏94次/分,血压120/70mmHg,呼吸20次/分。胸廓对称,双肺呼吸音粗糙,可闻及干哕音,心律94次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,舌质红,苔薄黄,脉浮。 4、辅助检查: 血常规: 白细胞数目6.2X10^9/L, 中性粒细胞数目 4.2X10 9/L, 中性粒细胞百分比68 %,血红蛋白 117 g/L,血小板数目281X10 9/L。血气分析: PH 7. 43, PO2 80mmHg, PCO2 35. 5mmHg。余辅助检查结果待回报。

鉴别诊断

中医辨病辩证依据:感受风热之邪,邪气外束肌表,内迫于肺,肺气上逆,故咳嗽,咳痰。热盛伤津痰液质粘不易咳出。动则耗气,则活动后气短,舌质红,苔薄黄,脉浮皆为风热犯肺之象。本病病位在肺,病性属实,经中西医结合治疗有望预后良好。 中医鉴别诊断:肺痈:初期常见于风热袭于卫表之症状,当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰,甚至脓血相间,舌质红,苔黄腻,脉洪数或滑数等症状。

诊治经过

1、内科入院常规 2、二级护理 3、低盐低脂饮食 4、中医治疗以治疗以疏风清热,宣肺止咳为主,桑菊饮加减,方药如下 桑叶20g 菊花20g 薄荷20g 连翘15g前胡15g 牛旁子15g 杏仁10g 桔梗15g枇杷叶15g 黄芩15g 知母20g 甘草10g 日一剂水煎服早晚分服。 5、抗生素控制感染 6、化痰止咳,接痉平喘 7、对症支持治疗 8、完善相关检查 9、请上级医师看病人,向患者本人及家属交代病情

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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