摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年患者心衰合并肺部感染一例

张建环内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2019-07-30 08:59

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病例摘要

【基本信息】女,95岁,农民

【病案介绍】

主诉

间断活动时气短14年,加重伴发热,咳嗽,咳痰四天。

现病史

患者近14年来,行走快时感觉气短,休息可缓解,长期口服螺内酯,每次一片,每日一次;消心痛,每次一片,每日三次,维持治疗。于2005年因气短加重在我院住院治疗,诊断为心功能不全,好转出院。半年来患者气短逐渐加重,长期口服***治疗。4天前患者感冒后出现发热,咳嗽,咳痰,气短加重,影响睡眠,自觉全身发热,未测体温。自行口服复方氨酚那敏颗粒,复方甘草片,阿莫西林,效果较差。第2天在家中女儿给予输入头孢呋辛治疗,因体温高,给予**5毫克静推,体温下降,气短无明显改善。昨天下午症状加重,喘鸣明显,听诊双肺满布湿啰音及喘鸣音。于下午5点静推**20毫克,气短明显缓解,喘鸣明显减少。于晚上12点患者再次出现气促加重。再次静推**20毫克,症状有所好转,为求进一步诊治于今天入我院治疗。

既往史

关节炎病史10余年,未行正规治疗。上消化道出血史6年,在我院住院治疗,给予输血治疗,病情好转。对去痛片过敏。无食物过敏史。否认高血压,糖尿病史。否认肝炎,结核等传染病病史。预防接种史不详。

个人史

生于原籍,未去过疫区,无疫水,疫物接触史,无有害物质接触史,无特殊不良嗜好。

查体

T:37.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:150/80mmHg
T:37.3℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:150/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语无力,查体欠合作。皮肤色泽正常,弹性差,无皮疹及皮下结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常,听力差,鼻翼无煽动,口唇无紫绀。颈软,无抵抗,颈静脉充盈。双肺呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,散在干鸣,双下肺可闻及湿性啰音。心律80次/分。律齐,心尖部可闻及3级收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,全腹无压痛及反跳痛。关节无红肿,双下肢轻度浮肿。**外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

胸部DR片报告:双肺纹理重, 呈轻度肺淤血征象,左肺及右下肺可见片状模糊影,心外形增大,心影内可见密度减低区及液气平。诊断:心功能不全,肺部感染,膈疝?建议进一步检查。 心电图显示:窦性心律,ST-T改变。 血常规:白细胞9.59*109/L,中性系跑比率88.8%。淋巴细胞比率4.8%。红细胞4.65*1012/L 血小板156*109/L。随机血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L,肌酐86mmol/L。血电解质正常。C反应蛋白116.6mg/L

【诊治过程】

初步诊断

心功能4级。 肺部感染。 膈疝?

诊断依据

1.患者近14年来,行走快时感觉气短,休息可缓解,长期口服螺内酯,每次一片,每日一次;消心痛,每次一片,每日三次,维持治疗。于2005年因气短加重在我院住院治疗,诊断为心功能不全,好转出院。半年来患者气短逐渐加重,长期口服***治疗。4天前患者感冒后出现发热,咳嗽,咳痰,气短加重,影响睡眠,自觉全身发热,未测体温。自行口服复方氨酚那敏颗粒,复方甘草片,阿莫西林,效果较差。在家中自行输注抗生素后,气短症状加重,喘鸣明显,听诊双肺满布湿啰音及喘鸣音。静推**后,气短症状可以明显缓解,听诊喘鸣明显减少。2.胸部DR片报告:双肺纹理重, 呈轻度肺淤血征象,左肺及右下肺可见片状模糊影,心外形增大,心影内可见密度减低区及液气平。心电图显示:窦性心律,ST-T改变。3.血常规:白细胞9.59*109/L,中性系跑比率88.8%。淋巴细胞比率4.8%。红细胞4.65*1012/L 血小板156*109/L。随机血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L,肌酐86mmol/L。血电解质正常。C反应蛋白116.6mg/L

鉴别诊断

1.支气管哮喘:多在儿童或青少年起病,以发作性喘息为特征,发作时双肺满布哮鸣音,缓解后症状消失常有家族史或者个人史。支气管舒张试验阳性,可以鉴别。 2.慢性阻塞性肺疾病:有慢性咳嗽咳痰病史,多于冬季及感冒时发病,逐渐出现活动时气短 检查有桶状胸,肋间隙增宽,听诊双肺可闻及喘鸣,心电图检查有电轴右偏,肺性P波等可协助诊断。

诊治经过

入院后给予留取痰标本,行痰培养,完善各项相关检查。给予扩张冠状动脉,静脉泵入单硝酸异山梨酯针,口服消心痛;抗感染静点美洛西林舒巴坦2.5g,十二小时一次;利尿减轻心脏负荷,口服**,螺内酯以及托拉塞米静推治疗。患者入院后当天晚上,体温最高达39.5,给予肌注柴胡,安痛定注射液效果不佳,给予静推**5mg后体温逐渐恢复正常。其后几天体温最高达37.8℃,治疗4天后患者体温完全正常,气短缓解,精神好转,进食改善,复查血常规正常,继续巩固治疗一周患者病情好转出院。

诊断结果

冠状动脉性心脏病 心功能4级 肺部感染

【分析总结】


本患者系老老年患者,原有心功能不全,平时间段口服***及利尿剂治疗,可以在家中可以正常活动。此次因感冒后出现咳嗽,咳痰,发热,其女儿是本院护士,在家中给予抗生素治疗,随之出现气短加重,伴喘息,听诊双肺满布喘鸣及湿性啰音,给予利尿剂气喘可以缓解,听诊肺部喘鸣减少,诊断心功能不全明确。此次患者肺部感染诱发心功能不全加重 ,心功能不全又导致肺淤血难以控制。平时老年患者输液时要注意输液速度以及输液量的控制。

病例来源:爱爱医

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常晓春 护理咨询主管护师

患者肺部感染诱发心功能不全加重,心功能不全又导致肺淤血难以控制。平时老年患者输液时要注意输液速度以及输液量的控制。

柴士梅 护理咨询主任护师

老年人伴有多脏器功能损害,各方面互相制约,注意平衡调节,全方位多学科进行干预,保持良好的营养支持,水电解质平衡,合理氧疗。

郭凤祥 心血管内科主治医师

心功能不全诊断成立,原发性心脏疾患不明确,冠心病心功能不全主要缺血性心肌病,以左心功能不全为主,心脏多普勒超声,心脏射血分数有减少,下降,心脏结构异常,

刘国兴 心血管内科主治医师

第一诊断有点不严谨,既然考虑冠心病引发的心力衰竭,那就是冠心病进展到缺血性心肌病,那最基础治疗抗血小板聚集、降脂都没有体现,另外检查中最能证明心衰的心脏彩超和BNP也没有。

张建环: 因为年龄95岁,出血的风险增加,所以没有口服阿司匹林。患者没有心绞痛发作,只是心衰的表现,而且年龄大,肝肾功能容易受损,没有加他汀治疗。