【病案介绍】
主诉
间断活动时气短14年，加重伴发热，咳嗽，咳痰四天。
现病史
患者近14年来，行走快时感觉气短，休息可缓解，长期口服螺内酯，每次一片，每日一次；消心痛，每次一片，每日三次，维持治疗。于2005年因气短加重在我院住院治疗，诊断为心功能不全，好转出院。半年来患者气短逐渐加重，长期口服***治疗。4天前患者感冒后出现发热，咳嗽，咳痰，气短加重，影响睡眠，自觉全身发热，未测体温。自行口服复方氨酚那敏颗粒，复方甘草片，阿莫西林，效果较差。第2天在家中女儿给予输入头孢呋辛治疗，因体温高，给予**5毫克静推，体温下降，气短无明显改善。昨天下午症状加重，喘鸣明显，听诊双肺满布湿啰音及喘鸣音。于下午5点静推**20毫克，气短明显缓解，喘鸣明显减少。于晚上12点患者再次出现气促加重。再次静推**20毫克，症状有所好转，为求进一步诊治于今天入我院治疗。
既往史
关节炎病史10余年，未行正规治疗。上消化道出血史6年，在我院住院治疗，给予输血治疗，病情好转。对去痛片过敏。无食物过敏史。否认高血压，糖尿病史。否认肝炎，结核等传染病病史。预防接种史不详。
个人史
生于原籍，未去过疫区，无疫水，疫物接触史，无有害物质接触史，无特殊不良嗜好。
查体
T：37.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
T:37.3℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:150/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，言语无力，查体欠合作。皮肤色泽正常，弹性差，无皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，听力差，鼻翼无煽动，口唇无紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉充盈。双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，散在干鸣，双下肺可闻及湿性啰音。心律80次/分。律齐，心尖部可闻及3级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。关节无红肿，双下肢轻度浮肿。**外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
胸部DR片报告：双肺纹理重， 呈轻度肺淤血征象，左肺及右下肺可见片状模糊影，心外形增大，心影内可见密度减低区及液气平。诊断：心功能不全，肺部感染，膈疝？建议进一步检查。
心电图显示：窦性心律，ST-T改变。
血常规：白细胞9.59*109/L，中性系跑比率88.8%。淋巴细胞比率4.8%。红细胞4.65*1012/L 血小板156*109/L。随机血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L，肌酐86mmol/L。血电解质正常。C反应蛋白116.6mg/L
【诊治过程】
初步诊断
心功能4级。
肺部感染。
膈疝？
诊断依据
1.患者近14年来，行走快时感觉气短，休息可缓解，长期口服螺内酯，每次一片，每日一次；消心痛，每次一片，每日三次，维持治疗。于2005年因气短加重在我院住院治疗，诊断为心功能不全，好转出院。半年来患者气短逐渐加重，长期口服***治疗。4天前患者感冒后出现发热，咳嗽，咳痰，气短加重，影响睡眠，自觉全身发热，未测体温。自行口服复方氨酚那敏颗粒，复方甘草片，阿莫西林，效果较差。在家中自行输注抗生素后，气短症状加重，喘鸣明显，听诊双肺满布湿啰音及喘鸣音。静推**后，气短症状可以明显缓解，听诊喘鸣明显减少。2.胸部DR片报告：双肺纹理重， 呈轻度肺淤血征象，左肺及右下肺可见片状模糊影，心外形增大，心影内可见密度减低区及液气平。心电图显示：窦性心律，ST-T改变。3.血常规：白细胞9.59*109/L，中性系跑比率88.8%。淋巴细胞比率4.8%。红细胞4.65*1012/L 血小板156*109/L。随机血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L，肌酐86mmol/L。血电解质正常。C反应蛋白116.6mg/L
鉴别诊断
1.支气管哮喘：多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺满布哮鸣音，缓解后症状消失常有家族史或者个人史。支气管舒张试验阳性，可以鉴别。
2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性咳嗽咳痰病史，多于冬季及感冒时发病，逐渐出现活动时气短 检查有桶状胸，肋间隙增宽，听诊双肺可闻及喘鸣，心电图检查有电轴右偏，肺性P波等可协助诊断。
诊治经过
入院后给予留取痰标本，行痰培养，完善各项相关检查。给予扩张冠状动脉，静脉泵入单硝酸异山梨酯针，口服消心痛；抗感染静点美洛西林舒巴坦2.5g，十二小时一次；利尿减轻心脏负荷，口服**，螺内酯以及托拉塞米静推治疗。患者入院后当天晚上，体温最高达39.5，给予肌注柴胡，安痛定注射液效果不佳，给予静推**5mg后体温逐渐恢复正常。其后几天体温最高达37.8℃，治疗4天后患者体温完全正常，气短缓解，精神好转，进食改善，复查血常规正常，继续巩固治疗一周患者病情好转出院。
诊断结果
冠状动脉性心脏病
心功能4级
肺部感染
病例来源：爱爱医
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全部评论
患者肺部感染诱发心功能不全加重，心功能不全又导致肺淤血难以控制。平时老年患者输液时要注意输液速度以及输液量的控制。
老年人伴有多脏器功能损害，各方面互相制约，注意平衡调节，全方位多学科进行干预，保持良好的营养支持，水电解质平衡，合理氧疗。
心功能不全诊断成立，原发性心脏疾患不明确，冠心病心功能不全主要缺血性心肌病，以左心功能不全为主，心脏多普勒超声，心脏射血分数有减少，下降，心脏结构异常，
第一诊断有点不严谨，既然考虑冠心病引发的心力衰竭，那就是冠心病进展到缺血性心肌病，那最基础治疗抗血小板聚集、降脂都没有体现，另外检查中最能证明心衰的心脏彩超和BNP也没有。
张建环： 因为年龄95岁，出血的风险增加，所以没有口服阿司匹林。患者没有心绞痛发作，只是心衰的表现，而且年龄大，肝肾功能容易受损，没有加他汀治疗。