主诉

头枕部外伤约1小时入院伴昏迷

现病史

患者大约1小时前不慎摔伤头枕部，伤后昏迷无中间清醒期，胸腹部具体受伤情况不详，无呼吸困难及呕吐，无四肢抽搐，院外未治疗。急诊呼"120"以"脑外伤”收入我科，伤后大小便均未解。

既往史

孕38±周待产 ，否认有糖尿病高血压心脏病病史

查体

T：35.8℃，P：62次/分，R：21次/分，BP：115/63mmHg
T:35.8℃ ,P:62次/分,R:21次/分,BP:115/63/mmhg。神志深度昏迷，GCS5分（E1V1M3），氧饱和度98﹪ ，查体不合作，皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔左侧5.0mm右侧4.5mm，对光反射消失，口鼻耳无出血，枕部头皮肿胀，颈软，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平肌软，肠鸣音减弱，脊柱无畸形，四肢肌力肌张力均下降，生理反射消失，病理反射未引出。 GCS评分 总分 5 意识状态 深度昏迷

辅助检查

门诊资料: 头部CT：蛛网膜下腔出血；双侧额部及左侧顶部硬膜下血肿；脑肿胀；顶部头皮肿胀；枕部颅骨骨折。 腹部B超：晚孕 单活胎。肝脾双肾未见明显异常。(2019-05-21)凝血全套:D-二聚体 2.93 mg/L↑、凝血酶原时间 10.40 sec、国际标准化比值 0.86 、活化部分凝血活酶时间 28.40 sec、纤维蛋白原 2.15 g/L、凝血酶时间 15.20 sec，(2019-05-21)心梗三项:肌钙蛋白 0.50 ng/ml、肌红蛋白 70.3 ng/ml↑、肌酸激酶 17.62 ng/ml↑，(2019-05-21)肝肾脂糖电解质:总胆红素 10.7 umol/L、直接胆红素 3.1 umol/L、间接胆红素 7.6 umol/L、谷草转氨酶 24 U/L、谷丙转氨酶 22 U/L、总蛋白 58.2 g/L↓、白蛋白 33.0 g/L↓、白球比 1.3 、血清前白蛋白 184 mg/l、尿素 2.0 mmol/L↓、肌酐 36.5 umol/L、二氧化碳结合率 26.7 mmol/L、钾 3.44 mmol/L↓、钠 136.5 mmol/L↓、氯 102.9 mmol/L、钙元素测定 2.39 mmol/L、甘油三酯 2.03 mmol/L↑、高密度脂蛋白 2.49 mmol/L↑、低密度脂蛋白 4.17 mmol/L↑、载脂蛋白AⅠ 2.75 g/L↑、C-反应蛋白(CRP) 89.2 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 4.95 mmol/L，(2019-05-21)全血细胞计数+五分类:白细胞 13.4 10^9/L↑、红细胞 3.29 10^12/L↓、血红蛋白 104 g/L↓、血小板 63 10^9/L↓、红细胞压积 31.6 %↓、中性细胞比率 90.4 %↑(2019-05-23)凝血全套:D-二聚体 0.52 mg/L↑、凝血酶原时间 12.00 sec、国际标准化比值 1.00 、活化部分凝血活酶时间 23.50 sec、纤维蛋白原 2.36 g/L、凝血酶时间 14.70 sec，(2019-05-23)肝肾脂糖电解质:总胆红素 12.6 umol/L、直接胆红素 3.4 umol/L、间接胆红素 9.2 umol/L、总胆汁酸 1.7 umol/L、谷草转氨酶 21 U/L、谷丙转氨酶 24 U/L、白蛋白 33.9 g/L↓、钾 3.67 mmol/L、钠 135.9 mmol/L↓、氯 103.1 mmol/L、钙元素测定 2.40 mmol/L、总胆固醇 8.38 mmol/L↑、甘油三酯 2.56 mmol/L↑、高密度脂蛋白 2.16 mmol/L↑、低密度脂蛋白 4.95 mmol/L↑、载脂蛋白AⅠ 2.35 g/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 5.13 mmol/L，(2019-05-23)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.4 10^9/L、红细胞 3.37 10^12/L↓、血红蛋白 108 g/L↓、血小板 87 10^9/L↓、红细胞压积 32.7 %↓、中性细胞比率 82.0 %↑。 余结果基本正常

初步诊断

1、特重型颅脑损伤 2、孕38±周待产

诊断依据

1、头部外伤史；2、伤后持续昏迷等症状；3、体检；4、头部CT、腹部彩超检查结果。头部CT：蛛网膜下腔出血；双侧额部及左侧顶部硬膜下血肿；脑肿胀；顶部头皮肿胀；枕部颅骨骨折。

鉴别诊断

1、头部外伤、头皮血肿：患者有头部外伤史，一般无昏迷及呕吐，症状重者可有头晕头痛头昏表现； 2、Ⅰ级脑外伤：患者一般伤时有一过性昏迷及逆行性健忘，伴有或不伴有头晕头痛及呕吐，头CT上一般无出血灶。

诊治经过

1、预防性抗感染、止血、脱水、护脑、对症治疗；2、密切观察患者病情变化，谨防出现迟发性颅内出血、颅内出血加重及胸腹腔内出血；3、完善相关辅助检查；4、联系妇产科会诊协助治疗。5、向患者家属交待病情，患者颅内出血随时导致呼吸心跳停止死亡，胎儿死亡。 入院后立即向上级汇报病情，通知医务科、分管院长，领导指示对此患开绿色通道。产科会诊后决定立即剖宫产取出胎儿，麻醉科手术室立即准备，在全麻下行子宫下段剖宫产取出一活男婴，1分钟评8分，新生儿属高危儿转新生儿科观察；产妇带管回重症科继续治疗。术后第一天即拔管，患者清醒；6天后患者因严重脑肿胀脑疝出现意识不清昏迷，双侧瞳孔扩大无光反应，复查头部CT:双侧额颞顶部硬膜下血肿吸收期；蛛网膜下腔出血吸收期；双侧额叶及左侧颞叶多发性脑挫伤血肿形成吸收期；枕顶部颅骨线性骨折头皮肿胀；脑肿胀脑疝形成；脑沟消失，脑池环池受压消失。考虑患者颅内压增高中央型脑疝形成，如果中枢性呼吸心跳停止可导致死亡。输注甘露醇250ml双侧瞳孔回缩，自主呼吸。拟急诊开颅减压手术。患者家属决定转上级医院治疗，承担转院途中一切风险，联系120转运。转上级医院行手术治疗，患者恢复情况好，无后遗症。新生儿经观察并无异常。

诊断结果

1、特重型颅脑损伤 2、脑肿胀脑疝 3、孕38±周待产

1，这是一妊娠晚期待产妇发生严重车祸致特重型颅脑损伤，最终母子平安的重症科特殊病例； 2，本病例女性35岁，孕足月待产，***产检途中车祸，120途径入院。入院时GCS5分，深昏迷，入重症科，立即气管插管保持呼吸道通畅，多科会诊后决定立即剖宫产，遂在全麻下取出一活男婴，立即送新生儿科观察，产妇带管回ICU继续支持治疗，随时准备手术，告病危。 3，妊娠晚期合并特重型颅脑损伤并不常见，我们采取先取出足月儿，为以后的治疗及安全用药提供保障。脑损伤分为原发性和继发性脑损伤，原发性脑损伤预后取决于伤势轻重，继发性脑损伤预后与处理是否及时正确有密切关系，尤其原发性脑损伤并不严重者；本例当时有脑挫裂伤颅骨骨折，出现意识障碍，6天后出现弥漫性脑肿胀脑疝，病情及其凶险，有手术指征，应及时手术，尽早去除颅内压增高的病因和解除脑受压，超过3小时者，将产生严重后果。本病例在上级医院行去骨瓣减压术，术后行支持治疗，恢复良好。无后遗症。 4，本病例中新生儿为高危儿，所幸处理及时，该新生儿并无缺氧窒息等,吸吮及排便均正常。