主诉

右上腹痛痛、寒颤、高热、黄疸3天，烦躁、四肢厥冷，大汗淋漓4小时。

现病史

患者家属诉缘于3天前无明显诱因出现右上腹痛痛，初为阵发***痛，后出现持续性锐痛，阵发性加剧，向右肩背放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性物、蛔虫及咖啡样物，共吐约500毫升左右，吐后腹痛无减轻，并出现寒颤、高热，巩膜及周身皮肤黄疸，体温最高达38.8℃，无腹胀，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“胆总管结石”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，4小时前出现烦躁，四肢厥冷，大汗淋漓，尿量减少，无晕厥、抽搐，无二便失禁，为求诊治而来我院，门诊以“胆总管结石”收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：38.6℃，P：118次/分，R：20次/分，BP：70/40mmHg
T:38.6℃ ,P:118次/分,R:20次/分,BP:70/40/mmhg。发育正常，营养中等，烦躁，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，明显黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部B超示：肝脏轮廓清晰，大小正常，形态规整，肝缘锐利，被膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管不扩张，肝内血管纹理清晰，门脉1.0cm。胆囊大小7.9*3.6cm，壁厚0.29cm，欠光滑，囊内透声差，胆上段总管扩张12.6mm，其内可见一1.1*0.9cm强回声，后伴声影。下段显示欠清。胰腺大小正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀，主胰管未见明显扩张。双肾大小、形态正常，实质回声均匀，内部结构清晰，肾盂、输尿管未见明显扩张。提示：胆总管结石，慢性胆囊炎。

初步诊断

胆总管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克，慢性胆囊炎

诊断依据

1.老年女性，急性病程； 2. 患者家属诉缘于3天前无明显诱因出现右上腹痛痛，初为阵发***痛，后出现持续性锐痛，阵发性加剧，向右肩背放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性物、蛔虫及咖啡样物，共吐约500毫升左右，吐后腹痛无减轻，并出现寒颤、高热，巩膜及周身皮肤黄疸，体温最高达38.8℃，无腹胀，4小时前出现烦躁，四肢厥冷，大汗淋漓，尿量减少； 3.查体：T:38.6℃ ,P:118次/分,R:20次/分,BP:70/40/mmhg。腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声及金属音； 4. 腹部B超示：胆总管结石，慢性胆囊炎。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：患者既往胃十二指肠溃疡病史，突发上腹部剧痛，恶心、呕吐，查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”， 肠鸣音减弱或者消失，立位腹平片见膈下游离气体可以明确诊断。 2.坏死性胰腺炎：患者表现为左上腹剧痛，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音减弱或者消失，腹部CT示胰腺坏死可以鉴别。

诊治经过

患者入院后予快速补液，首先补充0.9%氯化钠注射液1000毫升，后予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500毫升静点，予**注射液10毫克入壶，同时予头孢哌酮舒巴坦钠3.0静点，血压升至90/60mmHg，完善各项检查无手术禁忌，行ERCP取石，成功后予抗感染、补液等治疗，病情逐渐好转，7天出院。

诊断结果

胆总管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克，慢性胆囊炎

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆道阻塞引起急性化脓性胆道感染，致病菌均来自于肠道，多继发于胆管结石和胆道蛔虫。主要表现为右上腹痛、寒颤、高热、黄疸、低血压和精神症状，胆囊未切除者常可扪及肿大、压痛的胆囊。B超检查和CT检查可以明确诊断。并发症为感染性休克、胆道出血、胆漏，如不及时抢救，可导致昏迷、死亡，老年人的病死率明显增高。早期治疗主要是抗休克，抗感染，纠正休克同时即可行ERCP鼻胆管引流或者取石，手术力求简单，如果取石成功，症状、体征即可消失，术后继续抗感染、补液等治疗。如果结石不能取出，可以先行引流，病情稳定后手术，行胆总管切开取石，胆囊切除。