主诉

跌倒致伤头部12小时伴不省人事

现病史

患者约于昨晚20时许不慎跌倒致伤头部，伤时具体着力部位不详，伤后无昏迷，有头部疼痛，恶心，未呕吐；无双侧外耳道出血，无双侧鼻腔出血，无抽搐，2小时后逐渐不省人事，有小便失禁，家人未重视，今晨家属发现患者呼之不应，左侧肢体活动少，急送至我院急诊，就诊时右侧瞳孔已散大，急查头部CT示：右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影，右侧侧脑室受压，中线结构左偏，纵裂池左旁见薄层高密度影；检查印象：右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿。急诊予以收住入院。近期患者无发热，无咳嗽咳痰，睡眠饮食正常。

既往史

平素健康状况较差 ，有“帕金森病史”8年，平素一直服药控制，7年半前有“直肠Ca”手术史，1年前有轻度“脑梗”病史，平素一直服药阿司匹林治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.4℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：154/80mmHg
T:37.4℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:154/80/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，**：被动，平车推入，检查合作程度：不合作，躁动不安。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：头颅五官无畸形，巩膜：黄染：无，瞳孔：不等 左 0.2 ㎝ 右 0.35 ㎝，对光反射：（左存在 右迟钝）。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸 部：胸廓对称无畸形，无反常呼吸，压痛不详。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：正常，柔软，手术瘢痕：有 部位：左下腹**造瘘口，压痛反跳痛：不详，肝肾脏不详，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：-- 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛不详，右侧肢体有活动，具体压痛不详。 神经系统：生理反射存在，病理反射引出。 专 科 情 况 神志昏迷，不能睁眼（1），不能发音（1），对疼痛能逃避（4），GCS：6分，头颅五官无畸形，双瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧直径约2.0mm，对光反射存在，无外耳道出血，无鼻腔无出血，眼球活动检查不合作，嗅觉、视力、视野、听力无法检查，双额纹对称，双鼻唇沟对称，无变浅，张口伸舌不合作，颈无明显抵抗，左侧肢体活动少，右侧有自主活动，但具体肌力无法配合检查，肌张力正常。生理反射存在，双侧巴氏征阳性。共济运动无法配合，植物神经功能检查皮肤划痕征阴性。

辅助检查

头部CT示：右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影，右侧侧脑室受压，中线结构左偏，纵裂池左旁见薄层高密度影；检查印象：右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿

初步诊断

1.右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿 2.创伤性脑疝 3.帕金森病

诊断依据

患者12小时前有明显的外伤史，外伤后即出现不省人事。专科查体：神志昏迷，不能睁眼（1），不能发音（1），对疼痛能逃避（4），GCS：6分，头颅五官无畸形，双瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧直径约2.0mm，对光反射存在，无外耳道出血，无鼻腔无出血，眼球活动检查不合作，嗅觉、视力、视野、听力无法检查，双额纹对称，双鼻唇沟对称，无变浅，张口伸舌不合作，颈无明显抵抗，左侧肢体活动少，右侧有自主活动，但具体肌力无法配合检查，肌张力正常。生理反射存在，双侧巴氏征阳性。共济运动无法配合，植物神经功能检查皮肤划痕征阴性。头部CT示：右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影，右侧侧脑室受压，中线结构左偏，纵裂池左旁见薄层高密度影；检查印象：右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿，结合上诉情况，1.右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿2.创伤性脑疝诊断明确。

鉴别诊断

1）急性硬膜外血肿，外伤后可有昏迷史，典型者呈昏迷-清醒-昏迷，常伴有颅骨骨折，头颅CT可见凸形高密度影。头颅CT可以排除。 2）脑血栓形成：中老年多见。有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等危险因素。安静或休息状态下发病，病程缓慢，意识障碍无或较轻。根据梗塞部位不同出现相应症状。CT/MRI可发现梗死灶。包括溶栓、抗凝等综合性治疗，部分预后良好，目前该患者暂时不考虑。 3）脑出血：中老年男性多见，冬春季多发。高血压为最常见病因。动态发病，头痛、呕吐、意识障碍多见，四肢定位体征迅速完全。脑脊液多呈血性，CT、MRI显示出血病灶。预后欠佳。

诊治经过

入院后下病危，CT所示硬膜下血肿量大，中线移位明显，手术指征明确，完善常规检查及急诊术前准备，急诊在全麻下行“硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术顺利，术后予抗炎、预防癫痫、神经营养剂、能量、营养支持等治疗，患者术后有咳嗽、咳痰、发热，加强抗感染治疗后好转，术后患者意识逐步恢复，左侧上下肢肌力亦逐步好转，病情平稳恢复，术口顺利拆线，愈合甲级，骨瓣部位有皮下积液，两次行穿刺抽吸后消失，病程中动态复查头颅CT示颅内出血基本吸收，有双侧硬膜下积液。目前患者一般情况可，恢复良好，治疗20天后患者病情好转，准予出院。

诊断结果

1.右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿 2.创伤性脑疝 3.帕金森病

急性硬膜下血肿是外伤后导致颅脑损伤的常见疾病，一般发病急，病情变化快，易发生脑疝，是颅脑外伤的常见的死亡原因。本例患者，从患者病史来看有明显的跌倒致伤头部的病史，入院时患者即出现了神志不清伴有脑疝，说明脑内出血量较大，患者病情危重，另外患者长期服用阿司匹林，增加了术中及术后的风险，主要风险在于术中止血困难及术后再出血可能性大，术中需要严格止血，术后加强护理，术后仍面临再出血、脑水肿、消化道应激性溃疡、肺部感染、颅内感染、泌尿系感染、继发性癫痫等并发症。由于患者年龄大，基础疾病多，这类并发症一旦发生均可能会导致患者死亡，故需要加强监测病情，积极运用药物防止。该患者有帕金森病史，有直肠Ca手术史，年龄大，需积极防止各种并发症。