摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
1
收藏
分享

一例右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿患者手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2019-07-11 08:24

关注
病例摘要

【基本信息】男,70岁,农民

【病案介绍】

主诉

跌倒致伤头部12小时伴不省人事

现病史

患者约于昨晚20时许不慎跌倒致伤头部,伤时具体着力部位不详,伤后无昏迷,有头部疼痛,恶心,未呕吐;无双侧外耳道出血,无双侧鼻腔出血,无抽搐,2小时后逐渐不省人事,有小便失禁,家人未重视,今晨家属发现患者呼之不应,左侧肢体活动少,急送至我院急诊,就诊时右侧瞳孔已散大,急查头部CT示:右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影,右侧侧脑室受压,中线结构左偏,纵裂池左旁见薄层高密度影;检查印象:右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿。急诊予以收住入院。近期患者无发热,无咳嗽咳痰,睡眠饮食正常。

既往史

平素健康状况较差 ,有“帕金森病史”8年,平素一直服药控制,7年半前有“直肠Ca”手术史,1年前有轻度“脑梗”病史,平素一直服药阿司匹林治疗,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.4℃,P:72次/分,R:16次/分,BP:154/80mmHg
T:37.4℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:154/80/mmhg。一般情况:神志:昏迷,面容:急性,**:被动,平车推入,检查合作程度:不合作,躁动不安。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:头颅五官无畸形,巩膜:黄染:无,瞳孔:不等 左 0.2 ㎝ 右 0.35 ㎝,对光反射:(左存在 右迟钝)。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸 部:胸廓对称无畸形,无反常呼吸,压痛不详。 肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:粗,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部:正常,柔软,手术瘢痕:有 部位:左下腹**造瘘口,压痛反跳痛:不详,肝肾脏不详,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。 **直肠:痔核:-- 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:压痛不详,右侧肢体有活动,具体压痛不详。 神经系统:生理反射存在,病理反射引出。 专 科 情 况 神志昏迷,不能睁眼(1),不能发音(1),对疼痛能逃避(4),GCS:6分,头颅五官无畸形,双瞳孔不等大,右侧直径约3.5mm,对光反射迟钝,左侧直径约2.0mm,对光反射存在,无外耳道出血,无鼻腔无出血,眼球活动检查不合作,嗅觉、视力、视野、听力无法检查,双额纹对称,双鼻唇沟对称,无变浅,张口伸舌不合作,颈无明显抵抗,左侧肢体活动少,右侧有自主活动,但具体肌力无法配合检查,肌张力正常。生理反射存在,双侧巴氏征阳性。共济运动无法配合,植物神经功能检查皮肤划痕征阴性。

辅助检查

头部CT示:右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影,右侧侧脑室受压,中线结构左偏,纵裂池左旁见薄层高密度影;检查印象:右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿

【诊治过程】

初步诊断

1.右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿 2.创伤性脑疝 3.帕金森病

诊断依据

患者12小时前有明显的外伤史,外伤后即出现不省人事。专科查体:神志昏迷,不能睁眼(1),不能发音(1),对疼痛能逃避(4),GCS:6分,头颅五官无畸形,双瞳孔不等大,右侧直径约3.5mm,对光反射迟钝,左侧直径约2.0mm,对光反射存在,无外耳道出血,无鼻腔无出血,眼球活动检查不合作,嗅觉、视力、视野、听力无法检查,双额纹对称,双鼻唇沟对称,无变浅,张口伸舌不合作,颈无明显抵抗,左侧肢体活动少,右侧有自主活动,但具体肌力无法配合检查,肌张力正常。生理反射存在,双侧巴氏征阳性。共济运动无法配合,植物神经功能检查皮肤划痕征阴性。头部CT示:右侧大脑半球颅骨内板下弧形高密度影,右侧侧脑室受压,中线结构左偏,纵裂池左旁见薄层高密度影;检查印象:右侧大脑半球及纵裂池左旁硬膜下血肿,结合上诉情况,1.右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿2.创伤性脑疝诊断明确。

鉴别诊断

1)急性硬膜外血肿,外伤后可有昏迷史,典型者呈昏迷-清醒-昏迷,常伴有颅骨骨折,头颅CT可见凸形高密度影。头颅CT可以排除。 2)脑血栓形成:中老年多见。有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等危险因素。安静或休息状态下发病,病程缓慢,意识障碍无或较轻。根据梗塞部位不同出现相应症状。CT/MRI可发现梗死灶。包括溶栓、抗凝等综合性治疗,部分预后良好,目前该患者暂时不考虑。 3)脑出血:中老年男性多见,冬春季多发。高血压为最常见病因。动态发病,头痛、呕吐、意识障碍多见,四肢定位体征迅速完全。脑脊液多呈血性,CT、MRI显示出血病灶。预后欠佳。

诊治经过

入院后下病危,CT所示硬膜下血肿量大,中线移位明显,手术指征明确,完善常规检查及急诊术前准备,急诊在全麻下行“硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”,手术顺利,术后予抗炎、预防癫痫、神经营养剂、能量、营养支持等治疗,患者术后有咳嗽、咳痰、发热,加强抗感染治疗后好转,术后患者意识逐步恢复,左侧上下肢肌力亦逐步好转,病情平稳恢复,术口顺利拆线,愈合甲级,骨瓣部位有皮下积液,两次行穿刺抽吸后消失,病程中动态复查头颅CT示颅内出血基本吸收,有双侧硬膜下积液。目前患者一般情况可,恢复良好,治疗20天后患者病情好转,准予出院。

诊断结果

1.右侧大脑半球及纵裂、天幕创伤性硬膜下血肿 2.创伤性脑疝 3.帕金森病

【分析总结】


急性硬膜下血肿是外伤后导致颅脑损伤的常见疾病,一般发病急,病情变化快,易发生脑疝,是颅脑外伤的常见的死亡原因。本例患者,从患者病史来看有明显的跌倒致伤头部的病史,入院时患者即出现了神志不清伴有脑疝,说明脑内出血量较大,患者病情危重,另外患者长期服用阿司匹林,增加了术中及术后的风险,主要风险在于术中止血困难及术后再出血可能性大,术中需要严格止血,术后加强护理,术后仍面临再出血、脑水肿、消化道应激性溃疡、肺部感染、颅内感染、泌尿系感染、继发性癫痫等并发症。由于患者年龄大,基础疾病多,这类并发症一旦发生均可能会导致患者死亡,故需要加强监测病情,积极运用药物防止。该患者有帕金森病史,有直肠Ca手术史,年龄大,需积极防止各种并发症。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表