主诉

剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀2天，四肢厥冷，大汗淋漓2小时。

现病史

患者家属诉缘于2天前大量饮酒后出现腹部疼痛，初为阵发性锐痛，后出现持续性剧痛，以左上腹为重，无他处放射，伴恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，不含血性物、蛔虫及咖啡样物，共吐约1500毫升左右，吐后腹痛略减轻，伴轻度腹胀。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“急性胰腺炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，2小时前出现四肢厥冷，大汗淋漓，尿量减少，无晕厥、抽搐，无二便失禁，为求诊治而来我院，门诊以“急性坏死性胰腺炎”收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.6℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：80/50mmHg
T:37.6℃ ,P:108次/分,R:22次/分,BP:80/50/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部CT示：平扫显示胰腺明显增大，呈弥漫性，轮廓模糊，密度不均匀，周围脂肪间隙密度增高，可见液性密度影及索条影，增强扫描后胰腺强化不均匀，有小低密度坏死改变。提示急性坏死性胰腺炎。

初步诊断

急性坏死性胰腺炎，低血容量性休克？

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 2. 患者2天前大量饮酒后出现腹部疼痛，初为阵发性锐痛，后出现持续性剧痛，以左上腹为重，无他处放射，伴恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，及咖啡样物，共吐约1500毫升左右，吐后腹痛略减轻，伴轻度腹胀。无曾于当地诊断为“急性胰腺炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，2小时前出现四肢厥冷，大汗淋漓，尿量减少； 3.查体：T:37.6℃ ,P:108次/分,R:22次/分,BP:80/50/mmhg。腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 4. 腹部CT提示急性坏死性胰腺炎。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：患者剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀2天，四肢厥冷，大汗淋漓2小时，患者无持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，可以鉴别。 2.小肠破裂：患者左上腹剧痛，无腹部外伤史，查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。腹部CT示急性坏死性胰腺炎可以鉴别。

诊治经过

患者入院后予快速补液，首先补充0.9%氯化钠注射液1000毫升，后予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500毫升静点，血压升至90/60mmHg，完善各项检查，持续胃肠减压，后予抗感染、补液、抑制胰液分泌治疗，病情逐渐好转，12天出院。

诊断结果

急性坏死性胰腺炎，低血容量性休克

急性坏死性胰腺炎，是由于急性水肿型胰腺炎发展而来，胰腺腺泡、血管及脂肪组织大片坏死，体积增大，轮廓不清。腹膜后间隙可以出现大量血性渗出液，周围脂肪组织被胰酶所消化。发病急剧，主要表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹膜炎，CT显示胰腺弥漫性增大，边缘模糊，胰周间隙增宽，外形不规则。早期出现低血容量性休克，可以通过快速补液纠正，后期出现感染性休克，需要补液，抗感染，应用血管活性药物，大剂量激素等治疗，病情严重，死亡率高。休克纠正后，给予抗感染，抑制胰液分泌，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，如果感染进行性加重，可以手术治疗。