主诉

乏力、纳差、腹胀、尿少伴胃胀不适一周

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: 2019.04.15(本院)彩超：慢肝声像图，腹水,(2019-05-23)肝肾糖电解质:总胆红素 22.1 umol/L↑、直接胆红素 9.2 umol/L↑、间接胆红素 12.9 umol/L、总胆汁酸 75.5 umol/L↑、谷草转氨酶 32 U/L、谷丙转氨酶 6 U/L↓、谷草/谷丙 5.3 ↑、总蛋白 59.8 g/L↓、白蛋白 25.3 g/L↓、球蛋白 34.5 g/L、白球比 0.7 ↓、血清前白蛋白 44 mg/l↓、碱性磷酸酶 127 U/L、谷氨酰转移酶 31 U/L、血清5′核苷酸酶测定 8 U/L、尿素 4.5 mmol/L、肌酐 51.9 umol/L、二氧化碳结合率 23.2 mmol/L、尿酸 358 umol/L↑、β2微球蛋白 2.2 mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 4.30 mmol/L、钾 3.63 mmol/L、钠 139.8 mmol/L、氯 106.4 mmol/L、钙元素测定 2.28 mmol/L、镁元素测定 0.70 mmol/L↓、磷 1.09 mmol/L、C-反应蛋白(CRP) 0.5 mg/L。血常规血红蛋白低。 (2019-06-01)肝肾糖电解质,心肌酶谱测定:总胆红素 26.4 umol/L↑、直接胆红素 11.5 umol/L↑、间接胆红素 14.9 umol/L、总胆汁酸 72.7 umol/L↑、谷草转氨酶 26 U/L、谷丙转氨酶 9 U/L、谷草/谷丙 2.9 ↑、总蛋白 63.2 g/L↓、白蛋白 26.9 g/L↓、球蛋白 36.3 g/L、白球比 0.7 ↓、血清前白蛋白 40 mg/l↓、碱性磷酸酶 106 U/L、谷氨酰转移酶 29 U/L、血清5′核苷酸酶测定 6 U/L、尿素 6.1 mmol/L、肌酐 56.3 umol/L、二氧化碳结合率 22.0 mmol/L、尿酸 336 umol/L、β2微球蛋白 1.7 mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 5.02 mmol/L、血清乳酸脱氢酶 267 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 220 U/L↑、肌酸激酶 43 U/L、肌酸激酶－MB酶 17 U/L、钾 3.40 mmol/L↓、钠 139.5 mmol/L、氯 104.2 mmol/L、钙元素测定 2.19 mmol/L、镁元素测定 0.53 mmol/L↓、磷 1.01 mmol/L、C-反应蛋白(CRP) 5.4 mg/L,PT延长，(2019-06-01)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.7 10^9/L、红细胞 2.56 10^12/L↓、血红蛋白 78 g/L↓、血小板 219 10^9/L、红细胞压积 24.1 %↓、平均血小板体积 12.3 fL、血小板压积 0.27 %、红细胞平均体积 94.0 fL，尿常规及心梗三项：正常，(2019-06-02)尿常规检查:胆红素 Neg     0 umol/L、酮体 Neg     0 umol/L、** 0 /uL、潜血 Neg     0 Cel/uL cell/uL、白细胞 +-     15 Cel/uL cell/uL异常、维生素C Neg     0 mmol/L、白细胞团 0 /uL、镜检红细胞 6 /uL、镜检白细胞 104 /uL↑、透明管型 0 /LPF、病理管型 0 /LPF、酵母 0 /uL、粘液丝 1 /uL，(2019-06-03)甲状腺功能(三项）+AFP+CEA:游离三碘甲状原氨酸 1.83 pmol/L↓、游离甲状腺素 21.90 pmol/L↑、促甲状腺素 3.32 u IU/ml、甲胎蛋白AFP 3.8 ng/ml、癌胚抗原CEA 4.2 ng/ml，(2019-06-11)肝肾糖电解质,心肌酶谱测定:总胆红素 26.9 umol/L↑、直接胆红素 9.7 umol/L↑、间接胆红素 17.2 umol/L↑、总胆汁酸 64.7 umol/L↑、谷草转氨酶 29 U/L、谷丙转氨酶 12 U/L、谷草/谷丙 2.4 ↑、总蛋白 62.4 g/L↓、白蛋白 28.4 g/L↓、球蛋白 34.0 g/L、白球比 0.8 ↓、血清前白蛋白 78 mg/l↓、碱性磷酸酶 146 U/L↑、谷氨酰转移酶 36 U/L、血清5′核苷酸酶测定 9 U/L、尿素 6.2 mmol/L、肌酐 45.8 umol/L、二氧化碳结合率 23.9 mmol/L、尿酸 271 umol/L、β2微球蛋白 2.2 mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 8.48 mmol/L↑、血清乳酸脱氢酶 276 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 227 U/L↑、肌酸激酶 50 U/L、肌酸激酶－MB酶 26 U/L↑、钾 3.18 mmol/L↓、钠 140.3 mmol/L、氯 99.5 mmol/L、钙元素测定 2.33 mmol/L、镁元素测定 0.74 mmol/L↓、磷 1.13 mmol/L、C-反应蛋白(CRP) 0.9 mg/L，血常规尚可。 心电图正常，余结果见涂片。

初步诊断

诊断依据

根据病史临床表现实验室检查辅助检查可诊断，失代偿期肝硬化诊断并不困难。依据下列各点可作出临床诊断。 

1.病史：有"***史"史及"丙肝肝硬化"多年。

2.有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。

3.肝功能试验有血清白蛋白下降，血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿。

4.B超或者CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。 肝活检见假小叶形成是诊断本病的金标准，必要时肝穿刺活检可获确诊。

鉴别诊断

1.肝脾肿大的鉴别诊断：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾，白血病，霍奇金病，血吸虫及黑热病等，疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫，慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊，霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊，黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热，鼻出血，牙龈出血，贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体，血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验，血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性，直肠黏膜活检可找到血吸虫卵，可做粪便孵化试验。 

2.腹水的鉴别诊断：

 (1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别，后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。

 (2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。

 (3)卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

 (4)缩窄性心包炎：可有大量腹水，易误诊为肝硬化，但静脉压升高，颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强，脉压小等表现可资鉴别。 (5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。 

3.肝硬化并发症的鉴别诊断：如消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。

诊治经过

1.完善相关辅检：如常规，肝肾功能，AFP,彩超等。

2.护肝保肝护胃治疗：如促肝细胞生长素等。 

3.抗炎利尿治疗：如速尿等。

4.告病重。 入院后，完善相关辅检后，一般治疗给予休息高热量高蛋白和维生素丰富易消化食物，支持疗法，静脉输液纠正水电失衡，输注白蛋白。腹水治疗给予限制钠和水的摄入，给予利尿剂**螺内酯，每周定期输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压促进腹水消退，对于SBP给予抗生素治疗，联合输注白蛋白。其他护胃护肝治疗，21天后患者腹水消失，要求出院。出院情况：患者稍感乏力及腹胀，无明显胃胀不适，稍感腰痛不适，轻微咳嗽，饮食一般，无恶心及呕吐，尿量可。PE：神清，心肺无明显异常发现，腹膨隆，左侧肋缘下有一长约20CM的手术疤痕，腹部压痛（-），反跳痛（-），胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾已摘除，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛。 

出院医嘱：

1.嘱患者注意饮食，继续护肝利尿治疗等。 

2.定期复查肝肾功能、血常规、电解质、彩超等。

3.不适随诊。

诊断结果

1.这是一例丙肝肝硬化失代偿期的病例。 

2.肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化，是各种慢性肝病发展的晚期阶段。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。 根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。失代偿期(晚期)：表现肝硬化的各种症状及体征，常有各种并发症出现，如腹水，呕血，黄疸，肝性脑病等，肝功能检查呈现明显异常，多见于大结节性肝硬化，病变持续进展，而因肝功能衰竭告终。 

3.本病例由于80年代在我县血站进行有偿献血罹患丙肝，经济拮据未实施有效抗病毒治疗，导致病情恶化，呈现慢性丙肝——肝硬化失代偿，2011年因门静脉高压脾功能亢进实施脾脏切除术。 4.本病治疗分为一般治疗、抗纤维化治疗（抗病毒）、腹水治疗及并发症治疗，本例因失代偿，多难以耐受抗纤维化治疗中干扰素治疗的不良反应，有条件应行肝脏移植术，也可考虑中医药治疗肝硬化，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。合并自发性细菌性腹膜炎常迅速加重肝损害诱发HRS肝性脑病等严重并发症，故应早诊早治，给予抗生素及输注白蛋白，对于SBP的预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为其高危因素，宜予喹诺酮类药物口服或者静脉用药。 

5.本病预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关，本例较差，死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。