主诉

体检发现肺结核2周

现病史

患者诉2周前体检时发现左肺结核，无发热，无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛、呼吸困难，无倦怠乏力，无夜间盗汗、食欲减退，曾于当地诊断为“肺结核？”，予阿莫西林克拉维酸钾静脉输液治疗（剂量不详），复查胸片无好转，来我院，经门诊以“肺结核”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃，P:66次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。T:36.2℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无内陷，肋间隙无变窄。胸壁无静脉曲张，胸式呼吸。未及皮下气肿，语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部后前位像示：双侧胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，所见肋骨走行自然，未见畸形及明确骨质破坏，气管、纵膈居中，纵膈无增宽，左肺上野可见斑片状增殖性病变，密度不均，边缘欠清晰，双肺门未见增大，肺门位置及密度正常，心脏形态、大小未见异常，双侧膈顶光滑，肋膈角锐利。诊断结论：左肺继发性肺结核。

初步诊断

左肺继发性肺结核

诊断依据

1.青年男性，急性起病；
2. 患者诉2周前体检时发现左肺结核，无发热，无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛、呼吸困难，无倦怠乏力，无夜间盗汗、食欲减退，曾于当地诊断为“肺结核？”，予阿莫西林克拉维酸钾静脉输液治疗（剂量不详），无好转；
3. 胸廓无内陷，肋间隙无变窄。胸壁无静脉曲张，胸式呼吸。未及皮下气肿，语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；
4. 胸正位片示：左肺上野可见斑片状增殖性病变，密度不均，边缘欠清晰，双肺门未见增大，肋膈角锐利，诊断结论：左肺继发性肺结核。

鉴别诊断

1.肺炎：主要表现为寒颤、高热，咳嗽、咳痰，胸痛，化验血白细胞计数增高，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌药物治疗后体温迅速降至正常，白细胞计数下降，1～2周胸片检查恢复正常可以鉴别。
2. 支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，咳血，随**改变咳大量脓性痰，部分患者出现喘息。胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，血常规、肝肾功能无异常，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗，无恶心、呕吐、转氨酶增高等副作用发生，出院继续原方案治疗，嘱定期复查。

诊断结果

左肺继发性肺结核

继发性肺结核传染源是肺结核患者，痰内查出结核分枝杆菌才具有传染性。传播途径主要通过患者咳嗽、大声说话、喷嚏、大笑等方式随着痰液以微滴的方式排到空气中而进行传播，消化道和皮肤传播非常罕见。易感人群包括各种原因导致机体抵抗力下降者。结核杆菌进入人体是否发病，与细菌数量的多少，毒力的大小，机体抵抗力相关。继发性肺结核早期诊断困难时，可以诊断性应用阿莫西林克拉维酸钾，明确诊断后正规抗结核治疗。近年来结核分枝杆菌耐药菌株增多，治疗十分困难，有的患者初治需要四联用药，巩固期三联用药，药物副作用相对增大，应及时监测脏器功能，避免出现严重并发症。