摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左肺继发性肺结核,患者却毫无临床相关症状?

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2022-07-12 09:29

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病例摘要

【基本信息】男,16岁,学生

【发病原因】结核分枝杆菌感染

【临床诊断】左肺继发性肺结核

【治疗方案】予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】继发性肺结核

【病案介绍】

主诉

体检发现肺结核2周

现病史

患者诉2周前体检时发现左肺结核,无发热,无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛、呼吸困难,无倦怠乏力,无夜间盗汗、食欲减退,曾于当地诊断为“肺结核?”,予阿莫西林克拉维酸钾静脉输液治疗(剂量不详),复查胸片无好转,来我院,经门诊以“肺结核”收住院。

既往史

既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg

T:36.2℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg。T:36.2℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无内陷,肋间隙无变窄。胸壁无静脉曲张,胸式呼吸。未及皮下气肿,语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸部后前位像示:双侧胸廓对称,肋间隙无增宽及变窄,所见肋骨走行自然,未见畸形及明确骨质破坏,气管、纵膈居中,纵膈无增宽,左肺上野可见斑片状增殖性病变,密度不均,边缘欠清晰,双肺门未见增大,肺门位置及密度正常,心脏形态、大小未见异常,双侧膈顶光滑,肋膈角锐利。诊断结论:左肺继发性肺结核。

【诊治过程】

初步诊断

左肺继发性肺结核

诊断依据

1.青年男性,急性起病;
2. 患者诉2周前体检时发现左肺结核,无发热,无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛、呼吸困难,无倦怠乏力,无夜间盗汗、食欲减退,曾于当地诊断为“肺结核?”,予阿莫西林克拉维酸钾静脉输液治疗(剂量不详),无好转;
3. 胸廓无内陷,肋间隙无变窄。胸壁无静脉曲张,胸式呼吸。未及皮下气肿,语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;
4. 胸正位片示:左肺上野可见斑片状增殖性病变,密度不均,边缘欠清晰,双肺门未见增大,肋膈角锐利,诊断结论:左肺继发性肺结核。

鉴别诊断

1.肺炎:主要表现为寒颤、高热,咳嗽、咳痰,胸痛,化验血白细胞计数增高,胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌药物治疗后体温迅速降至正常,白细胞计数下降,1~2周胸片检查恢复正常可以鉴别。
2. 支气管扩张:主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰,咳血,随**改变咳大量脓性痰,部分患者出现喘息。胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,血常规、肝肾功能无异常,予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗,无恶心、呕吐、转氨酶增高等副作用发生,出院继续原方案治疗,嘱定期复查。

诊断结果

左肺继发性肺结核

【分析总结】


继发性肺结核传染源是肺结核患者,痰内查出结核分枝杆菌才具有传染性。传播途径主要通过患者咳嗽、大声说话、喷嚏、大笑等方式随着痰液以微滴的方式排到空气中而进行传播,消化道和皮肤传播非常罕见。易感人群包括各种原因导致机体抵抗力下降者。结核杆菌进入人体是否发病,与细菌数量的多少,毒力的大小,机体抵抗力相关。继发性肺结核早期诊断困难时,可以诊断性应用阿莫西林克拉维酸钾,明确诊断后正规抗结核治疗。近年来结核分枝杆菌耐药菌株增多,治疗十分困难,有的患者初治需要四联用药,巩固期三联用药,药物副作用相对增大,应及时监测脏器功能,避免出现严重并发症。

病例来源:爱爱医

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u****0 新手达人

你这样能明确诊断吗?

陈虎 传染科副主任医师

谢谢分享了非常不错病例,值得我们大家好好学习。