【病案介绍】
现病史
患者缘于昨日在安静状态下无明确诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双侧颞部为重。头晕，无视物旋转，无恶心呕吐。左侧肢体麻木无力，能持物及直立位行走，无活动障碍，无跌倒发作，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。在家口服“养血清脑颗粒“等药物治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。刻下症：头痛、头晕、左侧肢体麻木无力。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高达190/100mmHg，坚持服用“苯磺酸氨氯地平片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
神清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，语颤无增强或者减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，78次/分，电轴左偏。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（左侧基底节区） 2.高血压病3级（很高危）
诊断依据
1.患者既往有“高血压”病史10余年，血压最高达190/100mmHg，坚持服用“苯磺酸氨氯地平片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制可。
2.患者头痛，呈阵发性胀痛，以双侧颞部为重。头晕，无视物旋转，无恶心呕吐。左侧肢体麻木无力，能持物及直立位行走，无活动障碍。
3.查体：BP：130/90mmHg。无口角歪斜，伸舌不偏。心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，78次/分，电轴左偏。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
鉴别诊断
1.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
2.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予神经系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，氨氯地平片、吲达帕胺缓释片口服以降压，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，疏血通注射液静点以活血化瘀，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。配合针灸治疗。中药颗粒剂予平肝潜阳、活血化瘀药物治疗。住院14天，病情稳定后出院。
诊断结果
1.脑梗死（左侧基底节区） 2.高血压病3级（很高危）
病例来源：爱爱医
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全部评论
应该是诊断写错了，把右写成了左？
左侧基底节区梗死一般影响左侧面部功能及右侧肢体功能，患者是左侧肢体麻木无力，不应该是右侧基底节区梗死吗?是不是左右搞错了？