摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脾功能亢进患者行介入治疗个人经验小结

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2022-01-17 09:31

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病例摘要

【基本信息】女,64岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性丙型病毒性肝炎;2.肝炎后肝硬化;3.脾大;4.脾功能亢进;5.左肾囊肿;6.肝囊肿;7.胆囊息肉

【治疗方案】在局麻下行脾动脉造影+部分栓塞术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脾功能亢进

【病案介绍】

主诉

乏力、纳差十余天

现病史

患者十余天开始渐感乏力,尤以活动后明显,饮食减少,无恶心及呕吐,无咳嗽及发热,无头昏头痛,无腹痛腹泻,在外未作任何治疗,今到本院就诊,门诊以"慢性病毒性肝炎 丙型"收入住院。

既往史

无药物过敏史,无其他特殊病史、有"***史"及慢性丙肝病史多年。生于本地 ,无长期外地居住史。无家族遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:145/75mmHg
T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:145/75mmHg。一般情况:发育正常 ,营养一般 ,面容自如 ,主动体位 ,查体合作 。皮肤湿 ,弹性正常 ,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大 ,对光反射存在 。口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常 。颈软对称 ,无颈静脉怒张、 无异常搏动,甲状腺正常 ,气管居中 。胸廓两侧对称 ,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ,肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ,无干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常 ,心律72次/分,心律整齐 。心脏各瓣膜区无明显病理性杂音。腹平软,胆囊:未触及 ,肝脏未触及 ,脾肋下可及 ,剑突下压痛(+),腹水征(-)。肝浊音界存在 ,肝区有叩击痛,双肾区无叩击痛,外生殖器未查 ,**未查 。脊柱弯曲正常 ,无畸形,活动自如 。双下肢无明显水肿。

辅助检查

门诊资料:2019.04.01(外院):HCV-RNA:正常,2019.03.29(外院)肝功能:TBIL16.6umol/L DBI3.5umol/L AST23U/L, ALT33U/L,ALB45g/L,血常规:WBC1.99x10^9/L,PLT46x10^9/L,RBC4.19x10^12/L,HGB125g/ml。 肝肾功能血糖电解质心肌酶谱及心梗三项均可,PT:正常 (2019-04-09)全血细胞计数+五分类:白细胞 2.0 10^9/L↓、红细胞 3.97 10^12/L、血红蛋白 127 g/L、血小板 44 10^9/L↓、红细胞压积 37.6 %、平均血小板体积 11.2 fL、血小板压积 0.05 %↓、红细胞平均体积 94.6 fL、平均血红蛋白量 32.0 pg、平均血红蛋白浓度 339 g/L、中性细胞比率 63.3 %、淋巴细胞比率 28.9 %、单核细胞比率 5.9 %、嗜酸性粒细胞比率 1.7 %、嗜碱性粒细胞比率 0.2 %。,彩超:肝硬化,肝囊肿,脾大。肝脏平扫CT:肝硬化,脾大,左肾占位性病变。胃镜:隆起糜烂性胃炎,胃隆起物性质待查;活检示:胃窦呈慢性炎症伴糜烂改变的胃粘膜组织。白细胞 1.3 10^9/L↓、红细胞 3.76 10^12/L↓、血红蛋白 118 g/L、血小板 42 10^9/L↓、中性细胞比率 61.1 %。肝功能示:谷丙转氨酶 44 U/L↑。肾功能、电解质未见明显异常,输血全套示丙肝抗体阳性。凝血功能正常。胸部CT示:左肺上叶病灶,考虑感染性病变可能,伴钙化灶,双肺小叶性肺气肿,伴左肺上叶肺大泡形成,彩超示:肝硬化、肝囊肿,胆囊息肉,脾大,左肾囊肿。心电图正常。心脏彩超示:升主动脉稍宽,左房增大,左室舒张功能减低。骨穿骨髓象:增生性骨髓象

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性丙型病毒性肝炎;2.肝炎后肝硬化;3.脾大;4.脾功能亢进;5.左肾囊肿;6.肝囊肿;7.胆囊息肉;8.左侧肺大泡

诊断依据

女患64岁,根据临床表现病史及辅助检查(B超及CT:脾脏大)可以确诊。以下三点依据最重要 1.体检脾脏大,肋下二指处可触及;肋下未及者辅助检查可提供临床参考; 2.血象:三系减少; 3.增生性骨髓象。

鉴别诊断

与其他肝炎病毒引起的肝炎相鉴别,依据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。 与其他引起脾大的原因的疾病相鉴别,如感染性疾病血吸虫病黑热病,如免疫性疾病类风湿关节炎、SLE等,如血液系统疾病溶贫、各种急慢性白血病淋巴瘤等,如脾的疾病脾淋巴瘤脾囊肿及脾血管瘤等,如原因不明的原发性脾大等。

诊治经过

1.入院完善相关检查,如血象肝功能超声CT等。 2.保肝支持治疗,积极术前准备。 3.患者及家属强烈要求介入治疗,放弃脾切除术。 术前准备完毕后在局麻下行脾动脉造影+部分栓塞术,术后行抗炎护肝止吐止痛脏器功能维护及其他支持治疗,术后11天病情好转出院。出院情况: 患者未诉特殊不适,进食及排便可。

出院医嘱: 1.院外休息,适当活动;加强营养;2.定期复查血常规、肝肾功能、腹部CT等; 3.两个月后行二次手术治疗;4.不适随诊。

诊断结果

1.慢性丙型病毒性肝炎;2.肝炎后肝硬化;3.脾大;4.脾功能亢进;5.左肾囊肿;6.肝囊肿;7.胆囊息肉

【分析总结】


1.这是一老年女性慢性丙型肝炎脾大脾功能亢进患者行介入治疗的病例。 

2.脾功能亢进属于血液系统疾病,是一种综合征,临床表现为脾大,一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生,一般脾切除术后症状缓解。脾的主要功能时通过吞噬与阻留机制过滤血液,其次脾脏有储血功能。 

3.脾亢与脾大有关,本例为丙型肝炎肝硬化引起,三系减少,骨髓增生象,这是因为外周血细胞大量破坏,促使细胞过度释放所致。其诊断并不困难。治疗上应以治疗原发病为主,本例给予护肝抗病毒等治疗,但收效甚微而原发病允许,可以考虑切除脾脏,患者因高龄,身体综合情况欠佳,全身麻醉风险因素加上经济问题,放弃脾切除术,改为介入手术:脾动脉造影加部分栓塞术。 

4.一般来说,脾切除后继发性血小板增多症对于卧床或老年患者有引起血栓并发症的危险,去除了保护性滤血器官,幼年患者易发生血源性感染,故对于幼年、老年及长期卧床的患者切脾要特别慎重。

病例来源:爱爱医

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刘光景 中医综合科医师

非常好的病历,学习到了!

张蕾 骨外科副主任护师

认真看了这个病历,脾功亢进医生选择介入是正确的。对于老年人来说比较适合,损伤小,愈合好!受益匪浅!

赵颖晶 脊柱外科副主任护师

**,感谢平台,学习了很多新知识。

佟柏平 呼吸内科主任医师

学习了,是一次很好的学习机会

佟柏平 呼吸内科主任医师

阅读了,很受益,分析的很透彻

佟柏平 呼吸内科主任医师

阅读了,是一份很好的病例学习机会,

杨廷霞 药剂科副主任药师

学习了,很好,感谢平台推荐

万洁 精神科副主任护师

谢谢分享,受益多多。

刘光景 中医综合科医师

学习到了,很好的文章。

唐娟 护理咨询护师

非常好文章,学习到了。

赵颖晶 脊柱外科副主任护师

感谢平台,**,学到了很多知识。

谭秀玉 普通外科副主任护师

典型病例,值得学习,受益匪浅!

吴俊满 普通内科主任护师

此文章值得学习并推广

万洁 精神科副主任护师

谢谢分享,一篇好的学习病历。

李玲敏 中医综合科医师

非常感谢,谢谢分享!

唐娟 护理咨询护师

非常好的病历,值得学习。

孙铎 呼吸内科医师

不错,这个病历让我深有感触的啊。

赵颖晶 脊柱外科副主任护师

认真仔细的学习了,受益良多。

张幸宝 普通外科副主任医师

用的什么栓塞的,弹簧圈还是明胶海绵

徐晓荣 性病科医师

学习受益匪浅,谢分享