主诉

乏力、纳差十余天

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料:2019.04.01(外院)：HCV-RNA:正常，2019.03.29（外院）肝功能：TBIL16.6umol/L DBI3.5umol/L AST23U/L, ALT33U/L，ALB45g/L,血常规：WBC1.99x10^9/L，PLT46x10^9/L，RBC4.19x10^12/L，HGB125g/ml。 肝肾功能血糖电解质心肌酶谱及心梗三项均可，PT：正常 (2019-04-09)全血细胞计数+五分类:白细胞 2.0 10^9/L↓、红细胞 3.97 10^12/L、血红蛋白 127 g/L、血小板 44 10^9/L↓、红细胞压积 37.6 %、平均血小板体积 11.2 fL、血小板压积 0.05 %↓、红细胞平均体积 94.6 fL、平均血红蛋白量 32.0 pg、平均血红蛋白浓度 339 g/L、中性细胞比率 63.3 %、淋巴细胞比率 28.9 %、单核细胞比率 5.9 %、嗜酸性粒细胞比率 1.7 %、嗜碱性粒细胞比率 0.2 %。，彩超：肝硬化，肝囊肿，脾大。肝脏平扫CT:肝硬化，脾大，左肾占位性病变。胃镜：隆起糜烂性胃炎，胃隆起物性质待查；活检示：胃窦呈慢性炎症伴糜烂改变的胃粘膜组织。白细胞 1.3 10^9/L↓、红细胞 3.76 10^12/L↓、血红蛋白 118 g/L、血小板 42 10^9/L↓、中性细胞比率 61.1 %。肝功能示:谷丙转氨酶 44 U/L↑。肾功能、电解质未见明显异常，输血全套示丙肝抗体阳性。凝血功能正常。胸部CT示：左肺上叶病灶，考虑感染性病变可能，伴钙化灶，双肺小叶性肺气肿，伴左肺上叶肺大泡形成，彩超示：肝硬化、肝囊肿，胆囊息肉，脾大，左肾囊肿。心电图正常。心脏彩超示：升主动脉稍宽，左房增大，左室舒张功能减低。骨穿骨髓象：增生性骨髓象

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.入院完善相关检查，如血象肝功能超声CT等。 2.保肝支持治疗，积极术前准备。 3.患者及家属强烈要求介入治疗，放弃脾切除术。 术前准备完毕后在局麻下行脾动脉造影+部分栓塞术，术后行抗炎护肝止吐止痛脏器功能维护及其他支持治疗，术后11天病情好转出院。出院情况： 患者未诉特殊不适，进食及排便可。

出院医嘱： 1.院外休息，适当活动；加强营养；2.定期复查血常规、肝肾功能、腹部CT等； 3.两个月后行二次手术治疗；4.不适随诊。

诊断结果

1.这是一老年女性慢性丙型肝炎脾大脾功能亢进患者行介入治疗的病例。 

2.脾功能亢进属于血液系统疾病，是一种综合征，临床表现为脾大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生，一般脾切除术后症状缓解。脾的主要功能时通过吞噬与阻留机制过滤血液，其次脾脏有储血功能。 

3.脾亢与脾大有关，本例为丙型肝炎肝硬化引起，三系减少，骨髓增生象，这是因为外周血细胞大量破坏，促使细胞过度释放所致。其诊断并不困难。治疗上应以治疗原发病为主，本例给予护肝抗病毒等治疗，但收效甚微而原发病允许，可以考虑切除脾脏，患者因高龄，身体综合情况欠佳，全身麻醉风险因素加上经济问题，放弃脾切除术，改为介入手术：脾动脉造影加部分栓塞术。 

4.一般来说，脾切除后继发性血小板增多症对于卧床或老年患者有引起血栓并发症的危险，去除了保护性滤血器官，幼年患者易发生血源性感染，故对于幼年、老年及长期卧床的患者切脾要特别慎重。