慢性失血导致缺铁性贫血的典型病历小结

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发布人：

阚文军外科-普通外科主任医师

更新时间：2022-01-17 09:45

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病例摘要

【基本信息】女，22岁，农民

【发病原因】慢性失血

【临床诊断】1.失血性贫血 2.I期内痔

【治疗方案】予应用止血药物及直肠内应用栓剂治疗，并补充铁剂，后给予维生素12注射液肌注，叶酸片口服等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】失血性贫血

【病案介绍】

主诉

便血半个月，乏力、头晕、心悸 1周。

现病史

患者诉半个月前辛辣饮食后出现拍便后出血，呈喷射状，色鲜红，每次约100毫升左右，可自行停止，曾于当地诊断为“I期内痔”，予口服及外用药物治疗（药名及剂量不详），无好转，1周前出现乏力、头晕、心悸，气短，伴耳鸣、眼花、食欲减退，无头痛，抽搐、胸闷，为求进一步诊治来我院，经门诊以“贫血”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.3℃，P：106次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg
T:36.3℃，P:106次/分，R:22次/分，BP:120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄疸，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白，口唇苍白，双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。外生殖器未见异常，截石位3、7、11点齿线处可见痔粘膜充血水肿，触之易出血。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规示：白细胞5.45*10^9/L,红细胞2.25*10^12/L,血红蛋白64g/L,红细胞压积20.8%，平均血红蛋白浓度30.5g/L，血小板229*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.失血性贫血 2.I期内痔

诊断依据

1.青年女性，急性起病；

2. 便血半个月，乏力、头晕、心悸 1周；

3. 贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄疸，结膜苍白，口唇苍白，心律 106次/分，截石位3、7、11点齿线处可见痔粘膜充血水肿，触之易出血；

4. 血常规示：白细胞5.45*10^9/L,红细胞2.25*10^12/L,血红蛋白64g/L,红细胞压积20.8%，平均血红蛋白浓度30.5g/L，血小板229*10^9/L。

鉴别诊断

1.铁粒幼细胞性贫血：遗传或者不明原因的红细胞铁利用障碍性贫血，表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高，骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，血清铁饱和度增高，总铁结合力不低可以鉴别。

2. 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼性改变等病态造血现象，叶酸、维生素B12水平不低且补之无效可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予应用止血药物及直肠内应用栓剂治疗，并补充铁剂，后给予维生素12注射液肌注，叶酸片口服，病情逐渐好转，复查血常规示：白细胞6.15*10^9/L,红细胞4.25*10^12/L,血红蛋白118g/L,红细胞压积38%，平均血红蛋白浓度330g/L。痊愈出院。

诊断结果

1.失血性贫血 2.I期内痔

【分析总结】

失血性贫血根据失血速度分为急性和慢性，根据失血量分为轻、中、重度，根据失血的病因分为出凝血性疾病如特发性血小板减少性紫癜、血友病、严重肝病等，和非凝血性疾病如肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔疮、泌尿生殖系统疾病。本例患者由于进食辛辣导致内痔出血，最终导致贫血，经过积极止血等治疗，出血停止，后补充铁剂治疗有效。慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血，在补充铁剂的同时，根据化验结果补充叶酸和维生素B12，避免因纠正贫血过程中出现相对性叶酸和维生素B12不足。

病例来源：爱爱医