主诉

外伤后腹部疼痛3小时。

现病史

患者诉缘于3小时前车祸后出现腹部疼痛，左上腹为著，为持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，后出现腹胀，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，尿量减少，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳血，无呼吸困难，未经诊治，急来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：128次/分，R：22次/分，BP：80/50mmHg
T:36.8℃ ,P:128次/分,R:22次/分,BP:80/50/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 128次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以左上腹为重，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。腹腔穿刺不凝血2毫升。

辅助检查

腹部CT示：脾脏稍大，内部密度不均匀，可见多条裂隙及囊状低密度区，沿脾后部及内缘分布，内呈混杂密度，脾脏外缘可见条带状高密度影。诊断：脾周积血 脾破裂。

初步诊断

脾破裂，失血性休克

诊断依据

1.患者中年男性，急性病程； 2.外伤后腹部疼痛3小时； 3.P:128次/分, BP:80/50mmhg，贫血貌，腹略膨隆，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以左上腹为重，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音，腹腔穿刺不凝血2毫升； 4.腹部CT示：脾周积血 脾破裂。

鉴别诊断

1.肝破裂：患者外伤后腹部疼痛3小时，左上腹为著，为持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，后出现腹胀，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，尿量减少，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以左上腹为重。腹腔穿刺不凝血2毫升。腹部CT示脾破裂明确诊断。 2.小肠破裂：患者外伤后腹部疼痛3小时，左上腹为著，为持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，后出现腹胀，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，以左上腹为重，叩肝浊音界正常存在。腹腔穿刺不凝血3毫升。腹部CT示脾破裂，未见膈下游离气体，明确诊断。

诊治经过

患者入院后积极抗休克，完善各项检查，术前准备，全麻下剖腹探查，取左上腹经腹直肌切口，依次切开各层进腹，见腹腔积血1800毫升，探查见脾膈面破裂，不规则裂口长约8cm，深达实质，行脾切除术，术中保留部分脾脏大网膜移植。术后补充血容量，预防感染、预防栓塞等治疗。

诊断结果

脾破裂，失血性休克

脾脏位于左季肋深部，被肋骨保护，临床上很少被伤及出现破裂出血。但脾脏本身的解剖特点决定如果脾脏受伤后，极易破裂大出血，因为脾脏除了表面被膜稍为坚韧外，整个内部实质极为脆弱，因此，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器，而且破裂后修补极为困难，往往因为结扎线切割而加剧损伤，全脾切除是治疗脾破裂最常用的方法，近年来自体脾组织大网膜移植被积极推广，减少术后暴发性感染，血栓栓塞，提高免疫功能有明显效果，尤其是儿童脾切除应该常规行自体脾组织移植。