呕血伴便血患者一例

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李宏康复医学科-康复科副主任医师

更新时间：2019-03-25 09:55

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病例摘要

【基本信息】女，51岁，农民

【病案介绍】

主诉

间断排柏油样便3天，呕血1次。

现病史

患者缘于3天前进食辛辣食物后出现上腹部疼痛，烧灼感，随后发现大便呈柏油样，未见鲜血混杂，在家自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊“治疗，病情无减轻。1小时前患者进餐时突然出现恶心呕吐，随即吐出咖啡样物，量约1000毫升，混有食物残渣。面色苍白、周身乏力，出冷汗，头晕，无跌倒发作，无意识障碍，无二便失禁。在家未予治疗，急入我院治疗。

既往史

有“胃溃疡”病史10余年，平时间段服用“奥美拉唑肠溶胶囊、阿莫西林胶囊”治疗。

查体

T：35.8℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg
T:35.8℃ ,P:106次/分,R:20次/分,BP:80/50/mmhg。神清，贫血貌，睑结膜及口唇、指甲苍白，未见蜘蛛痣及肝脏。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语双肺叩清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

心电图：窦性心动过速，106次/分。血常规：白细胞4.63*10^9/L，红细胞3.15*10^12/L，血红蛋白50g/L。红细胞压积19.9%，红细胞平均体积63.1fl，平均血红蛋白含量15.8Pg，血小板344*10^9/L。血型：B型，RH：阴性。便常规+潜血：柏油样便，红细胞满视野。上腹部超声：肝脏实质回声均匀，胆囊壁欠光滑。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性上消化道出血低血容量性休克 2.胃溃疡？

诊断依据

1.患者有胃溃疡病史10余年，间断服药治疗，未定期复查。 2.患者进食不慎出现上腹部疼痛，烧灼感，排柏油样便。突然出现恶心呕吐，呕吐咖啡样物，量约1000毫升，混有食物残渣。面色苍白、周身乏力，出冷汗，头晕。 3.查体：Bp：80/50mmHg。贫血貌，睑结膜及口唇、指甲苍白，未见蜘蛛痣及肝脏。心律106次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 3.辅助检查资料：心电图：窦性心动过速，106次/分。血常规：白细胞4.63*10^9/L，红细胞3.15*10^12/L，血红蛋白50g/L。红细胞压积19.9%，红细胞平均体积63.1fl，平均血红蛋白含量15.8Pg，血小板344*10^9/L。便常规+潜血：柏油样便，红细胞满视野。

鉴别诊断

1.下消化道出血：是指空肠、回肠、结肠、直肠等部位的出血，一般表现为便血症状，很少出现呕血现象，便血可以出现鲜红色、暗红色或者黑色，必要时需要做肠镜检查以明确诊断。 2.食管胃底静脉破裂出血：患者一般有肝硬化病史，出现门静脉高压，往往因大量饮酒或者进食粗糙食物导致血管破裂出血，胃镜检查可见食管胃底静脉曲张，肝胆超声检查可见肝硬化表现。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查。患者强烈拒绝做胃镜检查及胃镜下止血，要求保守治疗。予消化系统疾病护理常规，重症护理，禁食水，吸氧，心电血压血氧监测，病危通知家属。予泮托拉唑钠12小时一次静点以抑酸护胃，复方氯化钠注射液、转化糖电解质注射液、维生素C、维生素B6、氯化钾静点以补充维生素和电解质，参麦注射液静点以益气扶正，止血芳酸静点以止血，复方氨基酸静点以加强营养支持，羟乙基淀粉注射液静点以补充血容量。通知血库紧急配血，配血成功后为患者输注同型去白悬浮红细胞共800毫升。患者入院后生命体征逐渐平稳，未再出现呕血现象，住院第三天后嘱患者逐渐进流食，柏油样便逐渐停止，大便转为正常。住院5天后，患者贫血症状明显改善，生命体征平稳，自动出院。

诊断结果

1.急性上消化道出血低血容量性休克 2.胃溃疡？

【分析总结】

急性上消化道出血是临床工作中常见的一种急危重症，一般以屈氏韧带为界，屈氏韧带以上出血为上消化道出血，屈氏韧带以下出血为下消化道出血。上消化道出血患者一般表现为便血和（或）呕血症状，少量出血时一般只有便血或者便潜血阳性，大量出血时可以出现呕血症状。如果几小时内出血量超过1000毫升，患者可以出现周围循环衰竭症状。如条件许可，应立即行胃镜检查，是诊断上消化道出血病因的首选方法，可以及时发现出血部位，了解出血原因，并且可以采用电凝等方法，进行局部止血。对于重度贫血患者应及时输血治疗，纠正低血容量性休克。要注意定期复查胃镜，了解溃疡面愈合情况，指导临床用药。

病例来源：爱爱医