摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年患者突发性头痛,需谨慎对待,而不是放任不理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2022-06-22 14:06

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.蛛网膜下隙出血 2.前交通动脉瘤破裂 3.肺部感染 4.高血压病 5.蛛网膜囊肿

【治疗方案】予抗炎(头孢哌酮舒巴坦钠),止血(二乙酰胺乙酸乙二胺),脱水(甘露醇地米),制酸(奥美拉唑)护脑(依达拉奉尼莫地平)镇静(异丙嗪氯丙嗪)等对症支持处理

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】蛛网膜下隙出血

【病案介绍】

主诉

突发意识模糊10小时

现病史

患者于十小时前突发头痛,继而出现意识模糊不清,无法言语,反应迟钝,但无畏寒发热,无肢体抽搐,无胸闷胸痛,当时未作处理特殊处理,十小时来意识障碍进行性加重,遂急呼"120"送入我院行头颅CT示蛛网膜下隙出血,以"蛛网膜下隙出血"收住神经内科ICU。发病以来患者意识不清,体力下降。

既往史

既往无特殊病史,否认高血压、心脏病、糖尿病及药敏史。

查体

T:36.3℃,P:79次/分,R:22次/分,BP:170/90mmHg
急性面容,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心律齐,未闻及明显杂音,腹软,双下肢不肿;NE:昏睡状,失语,双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射迟钝,颈抵3指,双侧肢体肌力4级,肌张力高,双侧巴氏征阳性。

辅助检查

2019-2-1头颅CT示蛛网膜下腔出血,左侧小脑蛛网膜囊肿。 (2019-02-02)尿常规检查:葡萄糖(尿) 2+30 异常、蛋白 1+0.3 g/L异常、潜血 3+200 Cel/uL cell/uL异常。(2019-02-02)血常规示:白细胞 17.5 10^9/L↑、红细胞 4.58 10^12/L、血红蛋白 133 g/L、血小板 179 10^9/L、中性细胞比率 84.7 %↑、淋巴细胞比率 3.2 %↓。(2019-02-02)B-钠尿肽前体 908.00 pg/ml↑。(2019-02-02)感染三项:超敏C反应蛋白w >5 mg/l↑、C反应蛋白w 29.10 mg/L↑。(2019-02-02)心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶 251 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 238 U/L↑、肌酸激酶-MB酶 25 U/L↑。(2019-02-02)肝肾脂糖电解质:总胆红素 26.4 umol/L↑、间接胆红素 20.0 umol/L↑、总蛋白 64.4 g/L↓、C-反应蛋白(CRP) 51.8 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.02 mmol/L↑。心梗三项、凝血全套、输血全套未见明显异常。 (2019-02-03)头颅CT+头颅CTA检查示:1.蛛网膜下腔出血较前好转,2.双侧基底节区及右侧放射冠区及左侧枕叶陈旧性病灶;3.幕上脑室系统扩大,考虑脑积水可能;4.小脑区蛛网膜囊肿可能;前交通动脉动脉瘤形成;颅脑CTA检查未见明显异常。。辅检:(2019-02-04)全血细胞计数+五分类:白细胞 14.0 10^9/L↑、红细胞 4.57 10^12/L、血红蛋白 143 g/L、血小板 160 10^9/L、中性细胞比率 87.1 %↑、淋巴细胞比率 5.2 %↓。(2019-02-04)肝肾糖电解质:谷草转氨酶 13 U/L↓、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.29 mmol/L↑、C-反应蛋白(CRP) 58.6 mg/L↑。(2019-02-08)全血细胞计数+五分类:白细胞 12.8 10^9/L↑、红细胞 4.03 10^12/L↓、血红蛋白 156 g/L、血小板 152 10^9/L、中性细胞比率 88.4 %↑、淋巴细胞比率 4.5 %↓。(2019-02-08)凝血全套:D-二聚体 0.95 mg/L↑、纤维蛋白原 6.82 g/L↑。(2019-02-08)肝肾糖电解质:葡萄糖测定(酶法)-门诊 9.11 mmol/L↑、钠 136.1 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 66.1 mg/L↑。(2019-02-11)全血细胞计数+五分类:白细胞 10.2 10^9/L↑、红细胞 4.63 10^12/L、血红蛋白 135 g/L、血小板 272 10^9/L、中性细胞比率 78.5 %↑、淋巴细胞比率 14.4 %↓。(2019-02-11)凝血全套:D-二聚体 1.01 mg/L↑、凝血酶原时间 15.50 sec↑、国际标准化比值 1.31 ↑、活化部分凝血活酶时间 34.30 sec、纤维蛋白原 5.11 g/L↑、凝血酶时间 16.10 sec。(2019-02-11)血生化示:谷草转氨酶 11 U/L↓、白蛋白 37.4 g/L↓、谷氨酰转移酶 95 U/L↑、血清5′核苷酸酶测定 10 U/L↑、尿素 11.6 mmol/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.47 mmol/L↑、钠 133.1 mmol/L↓、氯 97.9 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 22.9 mg/L↑ (2019-02-08)血培养和鉴定及药敏试验示:干燥棒状杆菌,氨苄西林、左氟沙星耐药,庆大霉素、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、复方新诺明、克林霉素、万古霉素、青霉素、四环素、红霉素、环丙沙星、利福平、利奈唑胺敏感。

【诊治过程】

初步诊断

1.蛛网膜下隙出血 2.动脉瘤破裂 3.高血压病 4.蛛网膜囊肿

诊断依据

患者男,50岁,意识模糊10小时入院,头部CT示SAH。根据患者临床表现及CT检查,诊断明确,属于自发性SAH。

鉴别诊断

本病需与动脉瘤、动静脉畸形、动脉硬化、烟雾病及脑瘤卒中鉴别。可通过发病年龄、出血前症状、血压、是否复发出血、意识障碍程度、是否与脑神经麻痹、是否偏瘫、时有有眼症状及CT或者脑血管造影CTA等鉴别。 另外,对蛛网膜下隙出血前的先兆性头痛等症状应引起注意,并与偏头痛,高血压脑病和其他系统性疾病进行鉴别。 系统疾病:①恶性高血压;②病毒性疾病;③颈段脊髓AVF,可引起蛛网膜下腔出血,对DSA颅内检查者,应做脊髓血管造影。

诊治经过

1.进一步完善相关检查。

2.给予止血、脱水、制酸及镇静对症支持治疗。

3.告病危,向家属交待病情,建议转上级医院继续治疗。 病程中,给予抗炎(头孢哌酮舒巴坦钠),止血(二乙酰胺乙酸乙二胺),脱水(甘露醇地米),制酸(奥美拉唑)护脑(依达拉奉尼莫地平)镇静(异丙嗪氯丙嗪)等对症支持处理,并给予**及心理治疗,患者病情控制,好转,意识清楚,肌力肌张力正常,嘱出院后卧床休息及高盐饮食一周,按时服药 尼莫地平片 40mg 每日三次 阿莫西林胶囊 0.5g 每日三次,建议赴上级医院继续治疗。

诊断结果

1.蛛网膜下隙出血  2.前交通动脉瘤破裂  3.肺部感染 4.高血压病  5.蛛网膜囊肿

【分析总结】


1.这是一例急诊自发性SAH的病例。 

2.自发性蛛网膜下腔出血是由于多种原因引起的脑血管突然破裂,使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征,它并非是一种疾病,而是某些疾病的临床表现,其中70%~80%需外科处理,临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。本例无外伤史,属于自发性SAH,约占急性脑血管意外15%。 

3.SAH病因很多,最常见为颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂,占57%,其次是高血压脑出血,但有些患者尸解时仍不能找到原因,可能为动脉瘤或很小的动静脉畸形(AVM)破裂后,血块形成而不留痕迹,此外,大多数尸解未检查静脉系统或脊髓蛛网膜下腔,这两者均有可能成为出血原因。动脉瘤为最常见的出血原因,大宗文献统计表明动脉瘤出血占蛛网膜下腔出血病人的52%,血液病,颅内感染,药物中毒等造成蛛网膜下腔出血者也偶见。吸烟酗酒长期高血压糖尿病高脂血症拟交感类物使用以及35岁以上女性口服避孕药物都为SAH危险因素。 

4.本例男患起病急,属于再次出血,死亡率高,患者家属拒绝转上级医院,遂实施止血、脱水、制酸及镇静对症支持治疗,反复沟通,患者住院19天后病情好转,出院。  

5.影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多,病因、血管痉挛和治疗方法为主要因素。据研究,脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳,而血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率在55%左右。前交通动脉瘤再出血的概率最大。第2次出血的病死率为30%~60%,第3次出血者几乎是100%。但在第1次蛛网膜下腔出血后3~6个月再出血的危险性显著降低,以后出血的病死率可能不会超过第1次出血的病死率。患者的年龄、性别和职业以及第1次发病的严重程度,对复发的可能性似无关联,但高血压可能增加其危险性。  

病例来源:爱爱医

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