主诉

突发意识模糊10小时

现病史

既往史

查体

辅助检查

2019-2-1头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧小脑蛛网膜囊肿。 (2019-02-02)尿常规检查:葡萄糖(尿) 2+30 异常、蛋白 1+0.3 g/L异常、潜血 3+200 Cel/uL cell/uL异常。(2019-02-02)血常规示:白细胞 17.5 10^9/L↑、红细胞 4.58 10^12/L、血红蛋白 133 g/L、血小板 179 10^9/L、中性细胞比率 84.7 %↑、淋巴细胞比率 3.2 %↓。(2019-02-02)B-钠尿肽前体 908.00 pg/ml↑。(2019-02-02)感染三项:超敏C反应蛋白w >5 mg/l↑、C反应蛋白w 29.10 mg/L↑。(2019-02-02)心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶 251 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 238 U/L↑、肌酸激酶－MB酶 25 U/L↑。(2019-02-02)肝肾脂糖电解质:总胆红素 26.4 umol/L↑、间接胆红素 20.0 umol/L↑、总蛋白 64.4 g/L↓、C-反应蛋白(CRP) 51.8 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.02 mmol/L↑。心梗三项、凝血全套、输血全套未见明显异常。 （2019-02-03）头颅CT+头颅CTA检查示：1.蛛网膜下腔出血较前好转，2.双侧基底节区及右侧放射冠区及左侧枕叶陈旧性病灶；3.幕上脑室系统扩大，考虑脑积水可能；4.小脑区蛛网膜囊肿可能；前交通动脉动脉瘤形成；颅脑CTA检查未见明显异常。。辅检：(2019-02-04)全血细胞计数+五分类:白细胞 14.0 10^9/L↑、红细胞 4.57 10^12/L、血红蛋白 143 g/L、血小板 160 10^9/L、中性细胞比率 87.1 %↑、淋巴细胞比率 5.2 %↓。(2019-02-04)肝肾糖电解质:谷草转氨酶 13 U/L↓、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.29 mmol/L↑、C-反应蛋白(CRP) 58.6 mg/L↑。(2019-02-08)全血细胞计数+五分类:白细胞 12.8 10^9/L↑、红细胞 4.03 10^12/L↓、血红蛋白 156 g/L、血小板 152 10^9/L、中性细胞比率 88.4 %↑、淋巴细胞比率 4.5 %↓。(2019-02-08)凝血全套:D-二聚体 0.95 mg/L↑、纤维蛋白原 6.82 g/L↑。(2019-02-08)肝肾糖电解质:葡萄糖测定(酶法)-门诊 9.11 mmol/L↑、钠 136.1 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 66.1 mg/L↑。(2019-02-11)全血细胞计数+五分类:白细胞 10.2 10^9/L↑、红细胞 4.63 10^12/L、血红蛋白 135 g/L、血小板 272 10^9/L、中性细胞比率 78.5 %↑、淋巴细胞比率 14.4 %↓。(2019-02-11)凝血全套:D-二聚体 1.01 mg/L↑、凝血酶原时间 15.50 sec↑、国际标准化比值 1.31 ↑、活化部分凝血活酶时间 34.30 sec、纤维蛋白原 5.11 g/L↑、凝血酶时间 16.10 sec。(2019-02-11)血生化示:谷草转氨酶 11 U/L↓、白蛋白 37.4 g/L↓、谷氨酰转移酶 95 U/L↑、血清5′核苷酸酶测定 10 U/L↑、尿素 11.6 mmol/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.47 mmol/L↑、钠 133.1 mmol/L↓、氯 97.9 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 22.9 mg/L↑ （2019-02-08）血培养和鉴定及药敏试验示：干燥棒状杆菌，氨苄西林、左氟沙星耐药，庆大霉素、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、复方新诺明、克林霉素、万古霉素、青霉素、四环素、红霉素、环丙沙星、利福平、利奈唑胺敏感。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.进一步完善相关检查。

2.给予止血、脱水、制酸及镇静对症支持治疗。

3.告病危，向家属交待病情，建议转上级医院继续治疗。 病程中，给予抗炎(头孢哌酮舒巴坦钠），止血（二乙酰胺乙酸乙二胺），脱水（甘露醇地米），制酸（奥美拉唑）护脑（依达拉奉尼莫地平）镇静（异丙嗪氯丙嗪）等对症支持处理，并给予**及心理治疗，患者病情控制，好转，意识清楚，肌力肌张力正常，嘱出院后卧床休息及高盐饮食一周，按时服药 尼莫地平片 40mg 每日三次 阿莫西林胶囊 0.5g 每日三次，建议赴上级医院继续治疗。

诊断结果

1.这是一例急诊自发性SAH的病例。 

2.自发性蛛网膜下腔出血是由于多种原因引起的脑血管突然破裂，使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征，它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%需外科处理，临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。本例无外伤史，属于自发性SAH，约占急性脑血管意外15%。 

3.SAH病因很多，最常见为颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，占57%，其次是高血压脑出血，但有些患者尸解时仍不能找到原因，可能为动脉瘤或很小的动静脉畸形(AVM)破裂后，血块形成而不留痕迹，此外，大多数尸解未检查静脉系统或脊髓蛛网膜下腔，这两者均有可能成为出血原因。动脉瘤为最常见的出血原因，大宗文献统计表明动脉瘤出血占蛛网膜下腔出血病人的52%，血液病，颅内感染，药物中毒等造成蛛网膜下腔出血者也偶见。吸烟酗酒长期高血压糖尿病高脂血症拟交感类物使用以及35岁以上女性口服避孕药物都为SAH危险因素。 

4.本例男患起病急，属于再次出血，死亡率高，患者家属拒绝转上级医院，遂实施止血、脱水、制酸及镇静对症支持治疗，反复沟通，患者住院19天后病情好转，出院。　 

5.影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多，病因、血管痉挛和治疗方法为主要因素。据研究，脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳，而血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率在55%左右。前交通动脉瘤再出血的概率最大。第2次出血的病死率为30%～60%，第3次出血者几乎是100%。但在第1次蛛网膜下腔出血后3～6个月再出血的危险性显著降低，以后出血的病死率可能不会超过第1次出血的病死率。患者的年龄、性别和职业以及第1次发病的严重程度，对复发的可能性似无关联，但高血压可能增加其危险性。