主诉

车祸致伤全身多处伴神志不清2小时余

现病史

患者2小时余前，车祸致伤全身多处，伤后患者神志不清，呼之不应，右手、双下肢均有出血，120将其送至我院急诊，患者心律下降至31次/分，血氧66%，血压不出，立即予胸外心脏按压，并予平衡盐500ml、羟乙基淀粉500ml静滴扩容，肾上腺素2mg iv，麻醉科气管插管，心律维持55次/分左右，颈动脉搏动恢复后，呼吸气囊辅助呼吸送至ICU进一步抢救治疗。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：33.3℃，P：68次/分，R：12次/分，BP：65/30mmHg
T:33.3℃ ,P:68次/分,R:12（呼吸机）次/分,BP:65/30/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，**：被动，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，检查合作程度：不合作。 皮肤黏膜：全身多处擦伤、瘀斑，皮疹：无，温湿度：冷，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：迟钝（左 右）。耳鼻：未见异常。唇：苍白，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动微弱，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸 部：**：发育正常，**肿块：无。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏叩击痛不详，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛不详。双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。 神经系统：生理反射不存在，病理反射未引出。 神志昏迷，GCS 3分，查体不合作，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，全身多处擦伤、瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。生理反射不存在，病理反射未引出。

辅助检查

1、头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。 2/、快速血气分析及电解质(2019-02-25本院)：PH 6.657、PCO2 42.3mmHg、PO2 620.7mmHg、K+ 5.25mmol/L、Na+ 140.3mmol/L、CL- 112.2mmol/L、Ca2+ 1.000mmol/L、Glu 12.3mmol/L、Lac >(测不出)mmol/L、HCO3- 4.6mmol/L、BE -30.02mmol/L、AG 28.7mmol/L、tHb 69.3g/L、Hct 21.1。

初步诊断

1.多发伤 2.创伤性休克 3.心肺复苏术后 4.骨盆多发骨折 5.腹腔、盆腔积血 6.前纵隔血管积气 7.创伤性肝损伤？ 8.创伤性腹膜后出血 9.右手中指肌腱损伤 10.双下肢骨折 11.**挫伤 12.酸中毒 13.高乳酸血症 14.电解质紊乱

诊断依据

患者车祸外伤的病史明确，车祸后即导致患者昏迷。结合查体：神志昏迷，GCS 3分，查体不合作，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，全身多处擦伤、瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。生理反射不存在，病理反射未引出。以及辅助检查头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。2.快速血气分析及电解质(2019-02-25本院)：PH 6.657、PCO2 42.3mmHg、PO2 620.7mmHg、K+ 5.25mmol/L、Na+ 140.3mmol/L、CL- 112.2mmol/L、Ca2+ 1.000mmol/L、Glu 12.3mmol/L、Lac >(测不出)mmol/L、HCO3- 4.6mmol/L、BE -30.02mmol/L、AG 28.7mmol/L、tHb 69.3g/L、Hct 21.1。诊断明确。

鉴别诊断

1.自发性气胸 一般体型较瘦高，咳嗽时突然胸痛，胸闷，无外伤史。患者有明显的外伤史，目前可以基本排除。 2.肝脾破裂 表现为休克，面色苍白，血红蛋白低，腹部可有肌紧张等表现，腹部超声可见破裂表现，腹腔积液等表现。该患者有外伤史，CT检查考虑有腹腔积血，目前还不能完全排除，需要严密观察患者腹部情况。 3.胃肠道等空腔脏器破裂 一般剧烈腹痛，可有板状腹，腹部影像学可有气腹表现，该患者腹软，无明显肌卫，影像学也不支持，故暂时不考虑。

诊治经过

患者入科后立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，大剂量去甲肾上腺素泵入升压，多次肾上腺素静推及异丙肾上腺素持续泵入提升心律，大量补液、输血扩容，血凝酶静推止血，待患者生命体征相对稳定后，呼吸气囊辅助呼吸，行头颅、胸部及全腹部CT检查。头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。完善检查：血常规:白细胞数 17.5(*10^9/L)↑,红细胞 2.19(*10^12/L)↓,血红蛋白 66(g/L)↓,中性粒细胞# 10.64(*10^9/L)↑,淋巴细胞# 5.99(x10^9/L)↑,红细胞压积 0.220↓；肾功能:尿素氮 7.47(mmol/L)↑,肌酐 148.0(umol/L)↑,尿酸 548.0(umol/L)↑；心肌酶谱:谷草转氨酶 214(U/L)↑,乳酸脱氢酶 551(U/L)↑,肌酸激酶 688(U/L)↑,肌酸激酶同工酶 66.7(U/L)↑；淀粉酶133(U/L)↑；血氨 369.8(umol/L)↑；胆碱酯酶 3216(U/L)↓；肝功能:总蛋白v 32.1(g/L)↓,白蛋白v 17.1(g/L)↓,球蛋白v 15.0(g/L)↓,谷丙转氨酶v 192(U/L)↑；凝血功能:凝血酶原时间 38.5(秒)↑,凝血酶原活动度 14.7(%)↓,国际标准化比例 3.39↑,部分凝血活酶时间 >180.0(秒)↑,纤维蛋白原 0.61(g/L)↓,凝血酶时间 39.5(秒)↑,D-D二聚体 23140(ug/L)↑；19:43患者心律下降至32次/分，血压、血氧测不出。立即予胸外心脏按压，多次肾上腺素静推。大剂量去甲肾上腺素持续泵入，异丙肾上腺素持续泵入。20:03患者心律恢复至72次/分，血压55/39mmHg，SPO2 85%。测CVP 5mmHg。21:08患者心律再次下降至30次/分。立即予胸外心脏按压，多次肾上腺素静推。大剂量去甲肾上腺素持续泵入，异丙肾上腺素持续泵入。21:09患者心律下降至0次/分。抢救至21:40患者床边心电图仍为一条直线，停止抢救。

诊断结果

1.多发伤 2.创伤性休克 3.心肺复苏术后 4.骨盆多发骨折 5.腹腔、盆腔积血 6.前纵膈血管积气 7.创伤性肝损伤？ 8.创伤性腹膜后出血 9.右手中指肌腱损伤 10.双下肢骨折 11.**挫伤 12.酸中毒 13.高乳酸血症 14.电解质紊乱

患者为车祸的多发伤，初步诊断为：1.多发伤2.创伤性休克3.心肺复苏术后4.骨盆多发骨折5.腹腔、盆腔积血6.前纵膈血管积气7.创伤性肝损伤？8.创伤性腹膜后出血9.右手中指肌腱损伤10.双下肢骨折11.**挫伤12.酸中毒13.高乳酸血症14.电解质紊乱，患者入院即昏迷出现了明显的失血性休克的症状，经过相关的辅助检查后基本可以确认导致患者失血性休克的主要原因为骨盆骨折导致的出血，由于骨盆骨折出血量大，需要及时给予输血补液抗休克等对症治疗，同时给予骨盆带加压固定骨盆，延缓出血，请介入科会诊，考虑骨盆骨折的静脉出血，手术效果不佳，需要考虑进行开放手术治疗，骨盆手术难度大，本院不具备手术技术以及硬件条件，但是目前患者生命体征不平稳，不适宜转院治疗，经过约3小时的抢救后，患者仍因失血性休克死亡。对这种多发伤的患者，入院后必须进入ICU进行抢救治疗，需要请相关的专科及时会诊，必要时需要立刻进行全院会诊综合治疗方案，如果需要转院必须等生命体征平稳后方可转院，必须与患者家属沟通转院途中风险，以免产生不必要的医疗**。