主诉

四肢关节肿痛2年余，加重10余天

现病史

患者2年前无明显诱因情况下出现四肢关节疼痛、肿胀，压痛明显，多次于外院及我院门诊治疗后好转，不规则服药，近10余天来症状加重，晨起自觉双手、双腕关节僵硬无力，活动受限，持续约半小时后好转。今为进一步治疗来我院就诊，拟"类风湿关节炎"收住我科，病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.0℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：114/74mmHg
一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 直径 3.0mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，其他异常：无。 胸部：发育正常。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：无。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：双手腕关节、近端指关节疼痛肿胀，压痛（+）。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专  科  情  况 脊柱无畸形，双手关节无畸形，双手腕关节、近端指关节疼痛肿胀，压痛（+）。

辅助检查

红细胞沉降率测定:血沉 70.00(mm/h)↑ 风湿3项:类风湿因子 21.7(KIU/L)↑ 双手x片：双手腕符合临床类风湿性关节炎表现。 自身免疫疾病检查:抗核抗体-手工 阳性 +

初步诊断

类风湿性关节炎

诊断依据

患者四肢小关节疼痛有2年时间，早晨出现晨僵现象，活动半小时后好转，患者无明显 大关节疼痛无明显发热， 结合血液检查结果：红细胞沉降率测定:血沉 70.00(mm/h)↑风湿3项:类风湿因子 21.7(KIU/L)↑，双手x片：双手腕符合临床类风湿性关节炎表现，以及自身免疫疾病检查:抗核抗体-手工 阳性 + ，目前诊断类风湿性关节炎。

鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮：本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。目前暂不考虑。 

2.骨性关节炎：多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，该患者无此症状，暂不考虑。 

3.强直性脊柱炎：本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。目前暂不考虑。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,红细胞沉降率测定:血沉 70.00(mm/h)↑；肝功能常规:白蛋白 33.0(g/L)↓，球蛋白 42.7(g/L)↑，白蛋白:球蛋白 0.77↓；尿沉渣定量+尿液分析:红细胞 36(ul)↑，白细胞 52(ul)↑；2019-02-23 风湿3项:类风湿因子 21.7(KIU/L)↑；血常规、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、电解质、梅毒抗体、艾滋抗体、CEA、AFP、血脂、血糖未见明显异常。3T脊柱,1、部分椎间盘变性2、腰椎退行性改变。胸部,四肢骨骼,1、两肺纹理增多；2、双手腕符合临床类风湿性关节炎表现；请结合临床及实验室检查，建议随诊复查。自身免疫疾病检查:抗核抗体-手工 阳性 + ，单链DNA-手工 阴性 ，双链DNA-手工 阴性；抗CCP抗体 36.52 RU/ml；抗SSA抗体 弱阳性；抗PM-Scl抗体 阴性；人类白细胞抗原B27  阴性； 查彩超：胆囊壁胆固醇结晶、子宫稍大、肌层回声不均：子宫腺肌病伴小腺肌瘤？ 宫颈稍厚伴潴留性囊肿。粪常规基本正常。红细胞沉降率测定:血沉 60.00(mm/h)↑；血常规(病区):血红蛋白 98(g/L)↓，红细胞压积 0.318↓；肾功能:肌酐 44.1(umol/L)↓；2019-03-02 肝功能常规:白蛋白 34.1(g/L)↓，球蛋白 40.9(g/L)↑，白蛋白:球蛋白 0.83↓；电解质、血糖基本正常.彩超,子宫小肌瘤.宫颈潴留性囊肿。患者左膝关节有明显骨擦音,予以局部关节腔注射低塞米松改善患者症状，改善循环，改善骨代谢，消炎止痛，免疫调节等治疗，患者症状好转，相关医嘱交代，予办理。

诊断结果

类风湿性关节炎

类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。以30～50岁为发病的高峰。类风湿性关节炎的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。一般通过患者的典型症状以及类风湿因子、抗核抗体阳性，以及典型的x片表现可以明确诊断。需要和骨性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病鉴别。治疗主要是改善症状药物，如非甾体类消炎药：主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿性关节炎的治疗药物。改善病情的抗风湿药物：如甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶、羟氯喹、环孢素等。目前先进的生物制剂如：肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂、白细胞介素(IL)一1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共**信号抑制剂等。但是价格昂贵。类风湿性关节炎一般需要长期服药控制症状，所以需要根据患者的病情，年龄，要求以及经济情况决定具体的药物治疗。