腰骶部疼痛患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-03-18 10:33
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【病案介绍】
主诉
腰骶部疼痛间作3年余，加重半个月。
现病史
患者缘于3年余前无明确诱因出现周身乏力，长期低烧现象，未引起重视。逐渐出现腰骶部疼痛，向两侧臀部、大腿部位放射，劳累后加重，休息后减轻。自行口服“布洛芬片”等药物治疗，最初可以缓解症状，后逐渐加重。随即到秦皇岛市骨科医院就诊，经骨盆X线检查，确诊为“强直性脊柱炎”。坚持服用“双氯芬酸钠缓释片、甲氨蝶呤片”等药物治疗，病情迁延不愈。近半个月来，患者自觉腰骶部疼痛加重，不能弯腰，不能正常行走。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
既往体健，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：100/70mmHg
T:36.7℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:100/70/mmhg。神清，皮肤未发现皮疹。口唇无发绀，咽部无充血发红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，骶髂关节处触痛，直腿抬高试验阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查
化验血常规：白细胞5.1*109/L。血沉25mm/h。腰椎间盘CT：腰2/3、腰3/4椎间盘轻度后突出。骨盆片：双侧骶髂关节边缘模糊，关节间隙无异常，提示双侧骶髂关节炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.强直性脊柱炎 2.腰椎间盘突出症
诊断依据
1.患者主因腰骶部疼痛间作3年余，加重半个月入院。
2.患者早期出现周身乏力、长期低烧表现，逐渐出现腰骶部疼痛，向两侧臀部、大腿部位放射，劳累后加重，休息后减轻，不能弯腰，不能正常行走。
3.查体：Bp：100/70mmHg。心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，骶髂关节处触痛，直腿抬高试验阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
4.辅助检查资料：血常规：白细胞5.1*109/L。血沉25mm/h。腰椎间盘CT：腰2/3、腰3/4椎间盘轻度后突出。骨盆片：双侧骶髂关节边缘模糊，关节间隙无异常，提示双侧骶髂关节炎。
鉴别诊断
1.类风湿关节炎 ：多侵犯手足小关节，出现关节肿大变形，呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，可以出现类风湿皮下结节，化验类风湿因子阳性。
2.腰椎结核：一般表现为长期低热、盗汗、虚弱、周身乏力、体重明显减轻、贫血，往往有其他部位结核灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。风湿免疫科疾病护理常规，II级护理，高维生素饮食。予布洛芬缓释胶囊0.6 日二次口服，甲氨蝶呤片10毫克 日一次口服，痹祺胶囊4粒 日三次口服。双侧骶髂关节处艾灸、红外线治疗。配合局部中药熏蒸治疗。
诊断结果
1.强直性脊柱炎
2.腰椎间盘突出症
【分析总结】
本例患者是由于强直性脊柱炎引起的腰骶部疼痛症状，这种疾病属于一种常见的风湿免疫性疾病。患者早期症状不典型，很容易漏诊、误诊，需要与单纯的腰椎间盘突出症、风湿性关节炎等疾病相鉴别。患者发展到了后期，往往出现腰骶部明显疼痛，不能弯腰、直立，也可以发展到颈椎或者胸椎。可以通过化验HLA-B27，拍骨盆片以明确诊断。目前一般采取糖皮质激素，免疫抑制剂、非甾体抗炎药等药物治疗，可以缓解疼痛症状，延缓病情发展。发作期要注意休息，避免弯腰负重，防止发展为腰椎畸形。
病例来源：爱爱医
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