主诉

停经20+周，反复头晕4天，呕吐3天

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2018年08月20日，预产期2019年05月27日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期出现恶心呕吐、纳差等不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经16周在我院建卡。患者于7/1晨起突发出现头晕，未予重视，8/1头晕加重，头晕呈持续性，伴天旋地转感，伴恶心呕吐胃内容物多次，未见血性呕吐物，伴视物旋转，伴四肢乏力，**改变（直立、行走、端坐等）眩晕感加重明显，右侧转头头晕感加重，休息无缓解，行走有脚踩棉花感，无头痛、无发热、咳嗽咳痰、无腹痛腹泻、无**见红、无**流液，自觉有胎动。现门诊拟“头晕查因”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无**流血，无**流液，有腰痛，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重93.00kg，体重减轻6公斤左右，大便正常，小便夜尿增多，每晚小便2-3次。

既往史

既往2011年于外院行剖宫产术，既往2011年诊断为地贫，诉丈夫地贫正常，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。初潮12岁，每次持续5-6天/周期30天，末次月经2018年08月20日。月经量中、色红、无血块、无痛经、白带正常，生育史：孕2产1流0，异常孕产情况无，于2011年剖宫产一子，出生体重3.3Kg，子女健在。

查体

T：37.2℃，P：92次/分，R：15次/分，BP：130/85mmHg
T:37.2℃ ,P:92次/分,R:15次/分,BP:130/85/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动**，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，双侧眼裂大小正常，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，可见一长约12cm左右剖宫产术后瘢痕，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 专 科 检 查 宫高平脐，宫缩无，未衔接，胎心音140次/分。阴检：未查。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。G-6-PD正常。 血型“B”型，RH阳性。乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 2018年11月12日本院二维彩超：宫内妊娠21周，单活胎，如孕13周大小，NT：1.7mm。CRL：65mm，胎盘位于后壁，厚12mm，成熟度0级。

初步诊断

1. 眩晕(查因：良性阵发性位置性眩晕？颈椎病？) 2. 高危妊娠监督 3. 瘢痕子宫

诊断依据

1.眩晕(查因：良性阵发性位置性眩晕？颈椎病？)：患者入院有头晕加重，头晕呈持续性，伴天旋地转感，伴恶心呕吐胃内容物多次，未见血性呕吐物，伴视物旋转，伴四肢乏力，**改变（直立、行走、端坐等）眩晕感加重明显，右侧转头头晕感加重，休息无缓解，行走有脚踩棉花感，此情况暂只能诊断为眩晕，患者有加重表现，需入院完善相关检查，可能是良性阵发性位置性眩晕或是颈椎病可能性大。 2.高危妊娠监督：此患者有反复性眩晕，不可以回家观察，必须入院观察，反复性眩晕可能造成流产，从而属于高危妊娠。 3.瘢痕子宫：患者既往剖宫产一次，子宫上形成瘢痕，从而为瘢痕子宫。

鉴别诊断

1.**性低血压：由于**的改变,如从平卧位突然转为直立,或长时间站立发生的低血压，妊娠期常发生，此情况在休息后会有好转，与此患者病情不符合。 2.脊髓性颈椎病：感觉障碍多不规律，手臂的麻木多见，伴有踩棉花感，妊娠期年轻女性少见，没有眩晕表现。 3.妊娠剧吐：此情况常发生于孕早期，伴有恶心呕吐，因体内HCG值升高引起，同时严重情况下出现脑部病变致头晕，没有眩晕。

诊治经过

入院完善检查，血常规、凝血常规、肝肾功能未见明显异常，胎儿二维彩超示：宫内妊娠21周，单活胎，如孕13周大小，NT：1.7mm。CRL：65mm，胎盘位于后壁，厚12mm，成熟度0级。请脑病科及耳鼻喉科会诊，考虑良性阵发性位置性眩晕可能，于耳鼻喉科行眼震电图后示右侧Dix-Hallpike试验出现上跳右转性眼震，怀疑右后半规管耳石症，行手法牵引复位，患者现头晕明显缓解，一天后患者眩晕加重，请耳鼻喉科会诊考虑患者建议行手术治疗，不建议继续妊娠，患者及家属知情理解，决定引产，遂给予患者利凡诺引产，嘱患者排空膀胱后，取仰卧位，选择脐下二横指，腹中线旁开2cm为穿刺点，用纱布特7号腰穿针垂直宫体刺入腹部，感两次落空感后再继续进针1.0cm拔出针芯，见淡暗红色羊水涌出，将装有利凡诺100mg溶液的注射器接在穿刺针上，回抽见羊水，将药液缓缓注入一半后再回抽见羊水，继续将药液注入，将针芯插入针内快速拔针，穿刺点覆盖消毒纱布，加压5分钟后胶布固定。患者于第二天出现腹痛，产时可见**流血少，胎盘娩出后娩出一死胎，给予患者头孢硫脒抗感染，缩宫素静滴，给予补液对症治疗，进行心电监护，患者恢复可，排胎后2天转入耳鼻喉科行半规管手术治疗，术后患者眩晕明显好转，5天后给予出院。

诊断结果

1. 良性阵发性位置性眩晕 2. 高危妊娠监督，引产后 3. 瘢痕子宫

1.此患者门诊时出现反复眩晕，对于此情况必须建议入院观察，并完善相关检查；出现妊娠时眩晕需要考虑严重妊娠剧吐引起的脑部病变、颈椎病，既往病史询问很重要，需要核对患者既往情况判断是否属于产科疾病；根据患者情况判定为神经科或是耳鼻喉科疾病后，急会诊是很有必要的，不仅可以延缓患者焦虑，同时可以积极治疗，以免延误病情。 2.对于此患者出现眩晕，伴有天旋地转感，出现良性阵发性位置性眩晕机率很高，因良性阵发性位置性眩晕体现为突然发作，天旋地转，不敢睁眼，不敢转头，恶心、呕吐、心慌、出汗，严重者腹泻，憋气，有濒死感，但意识清楚，无肢体活动障碍，不敢向右或向左转头，因为转头时会加重眩晕，此患者符合此表现，但是需行眼震电图加以确定。 3.患者行眼震电图示右侧Dix-Hallpike试验出现上跳右转性眼震，怀疑右后半规管耳石症，此时需要判断患者情况是否可以继续妊娠，此患者行手法复位后症状有所改善但是又出现反复，不建议继续妊娠；如果患者手法复位后好转，仍然可以继续妊娠。 4.患者既往行剖宫产1次，患者孕21周，考虑患者有眩晕伴有呕吐，服用药物不建议，剖宫取胎风险也较大，遂建议行利凡诺引产，但是一般不建议实行，子宫壁瘢痕是利凡诺引产禁忌症，需要在患者知情理解并签字下才可实行。 5.行引产后对于反复出现眩晕的良性阵发性位置性眩晕，在耳鼻喉科的指导下需转入耳鼻喉科专科治疗，不建议继续留在产科治疗，以免延误病情。