摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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痰瘀阻络型眩晕采用涤痰汤合通窍活血汤加减治疗

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2018-12-01 23:32

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病例摘要

【基本信息】男,50岁

【病案介绍】

主诉

发作性头晕20余年。

现病史

患者20余年无明显诱因出现头晕,头晕呈昏沉感,常在抬头和低头时发生,时伴有视物模糊、双眼黑矇,右侧头面部及双手麻木感,偶有双侧眼睑痉挛,无走路不稳,无视物重影,无头痛,无耳聋耳鸣,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无意识障碍,无肢体抽搐及活动障碍,无大小便失禁,4月前于住院时因头晕发作,行同型半胱氨酸、叶酸及维生素测定,结果显示:同型半胱氨酸:89.65umol/L,叶酸:4.80nmol/L,考虑脊髓亚急性联合变性待明确,给予叶酸及维生素B12口服治疗,口服一段时间后患者自觉头晕程度较前稍有缓解,为求进一步诊治,患者于今日下午来本院就诊,收入院治疗。患者自发病以来饮食可,夜眠差,大、小便无异常,近期体重无明显变化。

既往史

既往慢性胃炎病史30余年,时有烧心、反酸,平素服用达喜,济诺治疗;颈椎病、腰椎病史30余年,未系统治疗。否认糖尿病、高血压病、脑出血病史;否认慢性支气管炎病史;否认肝炎、结核等传染病病史。否认重大外伤、输血史。否认食物药物过敏史,否认食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:51次/分,R:19次/分,BP:148/90mmHg
T:36.4℃ ,P:51次/分,R:19次/分,BP:148/90/mmhg。 中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,头皮无疤痕,毛发分布均匀。眉毛无脱落,无水肿、充血、黄染。双侧听力正常,耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及异常血管杂音,颈静脉无充盈,动脉搏动对称。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,节律规整。胸骨无压痛,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。听诊心律51次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率51次/分,脉率规整,血管壁中等硬度。无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常存在,未听到血管杂音。脊柱无畸形,无压痛,四肢无水肿。神志清,精神可,面色红,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉涩。

辅助检查

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:眩晕 痰瘀阻络 西医诊断:脊髓亚急性联合变性? 慢性胃炎 颈椎病 腰椎病

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断:    1)厥证:厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现,但一般无昏迷不省人事的表现。    2)中风中经络:中风中经络也可出现眩晕、头痛等症状,但中风病一般发病较急,常常以突然昏仆、偏侧肢体活动不灵等症状为首发,眩晕可为中风先兆,反复发作可能会诱发中风。    2.西医鉴别诊断:    1)耳石症:耳石症与眩晕临床表现皆有眩晕,但耳石症眩晕发作与**变动明显相关,于**变动时加重,故可排除。     

诊治经过

入院后二级护理,留陪人,低盐低脂饮食,避免情绪激动及过度劳累。.完善各项化验,及颈椎、胸椎MRI及颅脑、颈部MRA等检查,以进一步了解病情,明确诊断。 患者考虑脊髓病变,为中枢性神经损伤,故治疗上给予申捷营养神经、改善脑血液循环、保护胃粘膜等对症治疗。祖国医学治当活血化痰,通络开窍。拟方:涤痰汤合通窍活血汤加减。整方如下: 清半夏 9克     茯苓 15克           胆南星 6克          人参 6克 陈皮 9克       竹茹 12克            炒枳实 9克          石菖蒲 9克 炒桃仁 9克    红花 9克              赤芍 9克             川芎9克 甘草6克 水煎取汁400ml,日一剂,早晚分服。

诊断结果

。 中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,头皮无疤痕,毛发分布均匀。眉毛无脱落,无水肿、充血、黄染。双侧听力正常,耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及异常血管杂音,颈静脉无充盈,动脉搏动对称。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,节律规整。胸骨无压痛,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。听诊心律51次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率51次/分,脉率规整,血管壁中等硬度。无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常存在,未听到血管杂音。脊柱无畸形,无压痛,四肢无水肿。神志清,精神可,面色红,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉涩。

【分析总结】


。 中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,头皮无疤痕,毛发分布均匀。眉毛无脱落,无水肿、充血、黄染。双侧听力正常,耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及异常血管杂音,颈静脉无充盈,动脉搏动对称。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,节律规整。胸骨无压痛,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。听诊心律51次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率51次/分,脉率规整,血管壁中等硬度。无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常存在,未听到血管杂音。脊柱无畸形,无压痛,四肢无水肿。神志清,精神可,面色红,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉涩。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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刘增 中医综合科医师

做头颅CT,头颅核磁平扫,弥散加权,查血管头颈MRA脑梗塞诊断不除外

温柳记 中医综合科医师

诊断:头晕(痰瘀阻滞) 治疗:半夏白术天麻汤合桂枝加葛根汤加减

康香梅 中医综合科副主任医师

首先考虑颈椎病,其次不排除内耳性眩晕。

徐群群 中医综合科医师

考虑该患者有颈椎病病史多年,又伴有 双上肢麻木,没做进一步辅助检查,不能排除颈源性眩晕的可能。

秦生 中医综合科医师

建议做核磁共振排查一下!考虑腔隙性脑梗塞,供血不足!慢性胃炎时间长引起的贫血!

蔡国辉 中医综合科医师

颈椎病,慢性胃炎,高血压

杨亚萍 中医内科主治医师

考虑可能属于头晕病的湿热阻络痰瘀互阻证型。

王多利 中西医结合科医师

1脊髓亚急性联合变性2慢性胃炎

柯恩炳 中医综合科主任医师

神经根型颈椎病 慢性胃炎 腰椎间盘突出

王文杰 中医综合科医师

梅尼埃综合征(不排除混合性颈椎病间接引起)

张丽君 中医综合科主治医师

眩晕、胃炎、颈椎退行性变

刘石柱 中医综合科医师

颈椎病、腰椎病、慢性胃炎、脊髓亚急性病变。眩晕,血瘀

张贺 中医综合科医师

1.脊髓亚急性联合病变2.高血压3.慢性胃炎4.颈椎病5.腰椎病

宋绪卿 中医综合科副主任医师

高血压,慢性胃炎,中风。

曾林 中医综合科医师

眩晕症,腰椎间盘突出症,慢性胃炎

赵子君 中医综合科医师

高血压病1级,慢性胃炎

武宇驰 中医内科主任医师

眩晕,清阳不升 寒郁血凝

姚小侃 中医综合科医师

中医诊断:眩晕(淤血阻滞,痰蒙清窍) 西医诊断:颈椎病(颈型合并椎动脉型)

陶军 中医综合科主治医师

这个疾病在西医诊断,一考虑颈椎病,2考虑中枢神经病病如脊髓炎等3, 考虑脑占位性病变。建议检查,颈椎和脑磁共振,以确定诊断。

龚盛强 中医综合科主治医师

中医诊断:头晕,瘀阻脑窍