【病案介绍】
现病史
患者于一月前无明显诱因下出现右上腹痛，间断发作，近一周出现尿黄伴皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、心悸，无腹泻，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐。今来我院就诊，查B超：胆囊体积增大，胆总管结石，第一肝门出低回声包块--胆总管病变？肝内胆管扩张明显。为进一步诊治，门诊拟"胆总管占位"收入院。此次发病来精神可，食纳差，睡眠不佳，大便未解，小便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，既往有奎诺酮类药物过敏史，否认其他食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
全身皮肤以及巩膜黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
辅助检查
B超：胆囊体积增大，胆总管结石 第一肝门出低回声包块--胆总管病变？肝内胆管扩张明显。
CT,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大，2.胆囊增大、胆囊结石；3.腹盆腔积液。
病理：（胆囊颈部）肌层可见异型细胞，侵犯神经，考虑腺癌，门静脉旁淋巴结可见癌转移。
免疫组化：符合腺癌，免疫组化：CEA(土) , P53(少 +) , Ki-67(60% +) , D2-40(脉管 +) 。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆总管占位：性质待定
2.急性胆囊炎
3.黄疸
诊断依据
患者的主要症状为反复右上腹痛时间约一月余。患者老年女性，结合查体：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。以及B超：胆囊体积增大，胆总管结石 第一肝门出低回声包块--胆总管病变？肝内胆管扩张明显。初步诊断1.胆总管占位：性质待定2.急性胆囊炎3.黄疸。结合术前CT检查,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大，2.胆囊增大、胆囊结石；3.腹盆腔积液；剖腹探查术中所见以及术后病理：（胆囊颈部）肌层可见异型细胞，侵犯神经，考虑腺癌，门静脉旁淋巴结可见癌转移，免疫组化：符合腺癌，免疫组化：CEA(土) , P53(少 +) , Ki-67(60% +) , D2-40(脉管 +) 。确诊：胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉 。
鉴别诊断
1.胆道蛔虫症：患者一般年龄较轻，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐，常可有吐出蛔虫病史；根据病史以及彩超检查结果目前基本可以排除。
2.胰头癌：患者一般年龄较大，多在50岁以上，起病隐晦，常先有黄疸后有腹痛；黄疸属进行性加深，腹痛不常有，多为上腹部持续性隐痛，往往向后背部牵涉。目前不能排除，需要进一步检查CT，以明确诊断
3.胃溃疡：空腹痛痛明显，症状为剑突下隐痛不适，可有反酸、黑便、消化道出血症状。患者无典型的胃溃疡的症状，基本可以排除。
4.胆囊癌：好发于中老年人，主要症状是反复右上腹痛痛、黄疸，消化道症状、发热，肿瘤较大是可以在右上腹扪及包块，彩超检查可以发现胆囊部位占位，目前患者考虑胆囊癌的可能性大，需要进一步进行腹部CT检查，必要时需要剖腹探查，结合病理以明确诊断。
诊治经过
入院后予抗感染保肝等治疗，胸腹部CT组合,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大，建议MRI进一步检查；2.胆囊增大、胆囊结石；3.腹盆腔积液；4.右肺下叶微结节；两肺纤维灶；5.主动脉及冠脉钙化。腹部 3T腹部,1.肝门部胆管占位伴肝内胆管扩张可能大，建议MRI进一步检查；2.胆囊增大、胆囊结石；入院后第四天行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD），后继续抗感染保肝治疗，相关辅助检查无明显手术禁忌，在全麻下行剖腹探查术，见腹腔少量淡黄色腹水，肝脏呈现淤胆型改变，胆囊张力大，胆囊内充满脓性胆汁，胆囊颈部可及肿块、质地坚硬，侵犯肝门部胆管，可见第八组及十二、十四组淋巴结肿大明显，术中诊断：胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉，无法行R0切除，遂放弃肿瘤根治性切除，行胆囊切除及肝门部淋巴结清扫术。术后继续抗感染补液支持等治疗，患者恢复一般。病理提示：（胆囊颈部）肌层可见异型细胞，侵犯神经，考虑腺癌，门静脉旁淋巴结可见癌转移，免疫组化：符合腺癌，免疫组化：CEA(土) , P53(少 +) , Ki-67(60% +) , D2-40(脉管 +) 。病情好转后出院。
诊断结果
胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉
胆囊炎
阻塞性黄疸
肝功能衰竭
【分析总结】
胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一， 占胆道系统恶性肿瘤的8０％～8５％，胆囊癌的主要临床表现为右上腹痛、胆囊肿大、黄疸、恶心呕吐、上消化道出血以及低热、消瘦等恶病质征象。由于解剖位置的特殊性及复杂性、早期极易侵犯神经及肝门部血管，其治疗一直是外科领域的难点，并受到广泛关注。目前的治疗手段包括手术切除、肝移植、姑息性胆道引流、放疗、化疗、光动力疗法等。目前，根治性切除是治疗肝门部胆管癌效果最好的方，是唯一可能使患者获得长期生存甚至达到治愈效果的治疗手段。胆管癌的手术相当复杂，往往涉及到肝叶和胆管切除、区域淋巴清扫，甚至多个肝叶联合切除的扩大切除、血管的切除和重建。该患者术中探查见胆囊颈部癌晚期侵犯肝门部、侵犯肝动脉、侵犯门静脉，故无法进行根治性手术切除，只能进行胆囊切除以及淋巴结清扫手术，患者一般情况差，术后需要预防感染，维持水电解质的平衡，患者术后会出现贫血低蛋白血症等情况，必要时需要输血以及输蛋白支持治疗，术后注意观察引流管的引流量，根据引流量决定何时拔管。
病例来源：爱爱医
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全部评论
晚期胆囊癌是否扩大手术有很大争议。一般先看16组淋巴结是否有转移，若为阴性，属T4N0-1M0，可考虑行扩大根治，根据残肝体积行半肝或三肝（术前PVE）+肝外胆管切除+血管重建+肝门胆道成型+胆肠吻合。有望达到R0切除，改善预后。