主诉

间断性上腹部胀痛伴呕吐近2年

现病史

患者于2年前开始无明显诱因突然出现上腹部胀痛不适，呈持续性胀痛，伴有腰背部胀痛不适，伴畏寒，发热不详，有恶心，呕吐胃内容物，呕吐后症状缓解，严重时在当地行输液治疗（具体用药不详），症状可缓解，数天前在孝感现代俪人医院检查，腹部彩超提示：肝内小囊肿，胆囊增大并内多发性占位病变，胆总管上段扩张，宫腔少量积液，右侧附件区实性包块。肛肠检查提示：混合痔，息肉。孝感中心医院行腹部CT检查提示：肝脏右叶小囊肿，慢性胆囊炎，胆囊占位，双肾结石。今来我院就诊，门诊以"胆囊占位"收治。 发病以来，患者精神一般，睡眠一般，进食少，小便黄，大便较少。

既往史

既往患类风湿性关节炎20余年，1992年因阑尾炎行阑尾切除术；1992年因甲肝住院治疗；前年发现血糖值增高。否认高血压、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体

T：36.7℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：107/76mmHg

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，中上腹剑突下及右上腹稍压痛，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，右下腹可见一陈旧性手术疤痕。双手指关节畸形，脊柱未见明显畸形。

辅助检查

（2018-11-28）腹部彩超提示：肝内小囊肿，胆囊增大并内多发性占位病变，胆总管上段扩张，宫腔少量积液，右侧附件区实性包块。肛肠检查提示：混合痔，息肉。（2018-11-27，孝感中心医院）腹部CT检查提示：肝脏右叶小囊肿，慢性胆囊炎，胆囊占位，双肾结石。 腹部CT增强检查提示：考虑胆囊多发肿瘤性病变，伴胆囊管受侵可能，胆囊肿大，肝右叶小囊肿，右肾小囊肿。 EKG示菲特异性T波异常 X线示双肺未见明显异常   (2018-11-30)全血细胞计数+五分类:白细胞 10.4 10^9/L↑、红细胞 3.45 10^12/L↓、血红蛋白 98 g/L↓、血小板 254 10^9/L、红细胞压积 30.3 %↓、平均血小板体积 6.6 fL↓、中性细胞数 7.2 10^9/L↑。(2018-11-30)凝血全套:D-二聚体 2.60 mg/L↑、凝血酶原时间 11.00 sec、国际标准化比值 0.91 、活化部分凝血活酶时间 31.00 sec、纤维蛋白原 4.69 g/L↑、凝血酶时间 16.40 sec。(2018-11-30)CA-125:糖抗原125 10.6 U/ml，(2018-11-30)CA-153:CA-153 5.0 U/ml，(2018-11-30)CA-199:CA-199 22.4 U/ml，(2018-11-30)CA-50:糖抗原50 12.7 U/ml，(2018-11-30)肿瘤标志物(AFP+CEA):甲胎蛋白AFP 3.7 ng/ml、癌胚抗原CEA 0.5 ng/ml。(2018-11-30)血淀粉酶测定:血淀粉酶测定 19 U/L。(2018-11-30)肝肾脂糖电解质:总胆红素 6.9 umol/L、直接胆红素 3.0 umol/L、间接胆红素 3.9 umol/L、谷草转氨酶 94 U/L↑、谷丙转氨酶 106 U/L↑、白球比 1.1 ↓、血清前白蛋白 148 mg/l↓、碱性磷酸酶 304 U/L↑、谷氨酰转移酶 205 U/L↑、血清5′核苷酸酶测定 45 U/L↑、β2微球蛋白 3.2 mg/L↑、总胆固醇 3.58 mmol/L↓、甘油三酯 1.99 mmol/L↑、C-反应蛋白(CRP) 6.5 mg/L↑。

初步诊断

1.胆囊占位，2.右附件占位，3.肝囊肿，4.类风湿性关节炎。

诊断依据

除了患者临床表现、实验室检查，胆囊恶性肿瘤诊断主要有赖于影像学检查。 患者有胆结石病史，上腹部胀痛不适，呈持续性胀痛，伴有腰背部胀痛不适，伴畏寒，发热，有恶心，呕吐胃内容物，呕吐后症状缓解，虽无包块，但是实验室检查及影像学检查可确立诊断，有创检查患者拒绝实施。另外，早期肿瘤标志物无特异性，并未见CA19-9升高。患者入院后行上腹部及盆腔MRI及CT等检查，1.胆囊恶性肿瘤，2.右附件占位，3.类风湿性关节炎，4.肝囊肿，5.肾囊肿等诸诊断均成立。

鉴别诊断

与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

诊治经过

1.进一步完善相关检查明确诊断；2.给予对症支持治疗；3.择期手术。 诊断明确后积极术前准备及心理疏导。 术前抗炎护胃保肝及支持治疗肠道准备后行手术治疗。 手术方式：胆囊癌根治术+远端胃切除术 麻醉方式: 静吸复合全麻手术简要经过: 1.麻醉成功后，患者取仰卧位，取右上腹部反L型切口，长约25cm，依次切开进腹。 2.术中探查见，胆囊呈约12.0×10.0×8.0cm实质性肿块样改变，质偏软，边界欠清楚，行胆囊减压抽出血性胆汁约100ml。胆囊与大网膜粘连，横结肠与肝脏粘连；肝床、胃窦部（幽门环）被肿瘤侵犯，肝十二指肠韧带可触及肿大淋巴结，胆囊管明显增粗，胆囊管内可触及肿瘤样组织，直至距离与胆总管汇合处约3cm；右侧附件可触及一约2x2cm大小实性结节；肝脏，近端胃、大网膜及肠系膜未见明显异常。遂决定行胆囊癌根治术+远端胃切除术。 3.分离横结肠与肝脏粘连，胆囊与大网膜粘连；考虑胃窦部被侵犯，决定行逆行切除胆囊，距胆囊床约2.0cm处作肝预切线，楔行切除肝组织，用超声刀及钳夹法离断肝实质，结扎、切断肝内管道组织。仔细分离出胆囊动脉予以结扎、切断。游离胆囊管直至与胆总管汇合处，距离汇合处约0.5cm处结扎并离断，并将断端及部分胆囊管送快检（快检结果提示：胆囊管管状腺瘤，断端组织呈慢性炎，有无恶变待常规）。遂决定不行胆总管切除。肝创面止血，检查肝创面无胆漏，将肝创面U型对拢缝合。 4.在距离幽门约2cm处用一次性切割缝合器将十二指肠离断，丝线缝合包埋十二指肠残端；再将胃窦与胃体交界处前壁切开，用一次性使用管型消化道吻合器将距屈氏韧带约12cm空肠与胃后壁大弯侧吻合，距胃窦被侵犯处约4cm处用一次性使用切割缝合器离断胃窦。移除标本。 5.再清扫肝十二指肠韧带淋巴结及第六组淋巴结，手术术野止血，喷洒赛必妥防粘连，分别于肝下及肝上安置引流管各一根，另作切口引出。 6.清点器械无误缝合腹部切口。术中出血约800ml。术中未阻断肝门。术中输A型悬浮去白细胞红细胞4单位+病毒灭活冰冻血浆150ml，无不良反应。术后病人安返病房。 术后处理措施:1.术后吸氧，心电监测。2.保持腹腔引流管及胃管引流通畅。3.给予抗炎，护胃护肝，止血，补液，支持治疗。4.记24小时尿量。 术后注意观察事项:1.注意观察生命特征变化。2.注意观察腹部体征变化及腹腔引流管引流情况，防止出现胆瘘、肠瘘及腹腔感染等并发症。3.注意观察病情变化，防止并发消化道出血及术后腹腔内出血。4.术后监测肝肾功能变化，防出现肝肾功能不全。 术后给予止血止痛抗炎护胃等治疗，效果好，术后13天痊愈出院。

诊断结果

1.胆囊恶性肿瘤，2.右附件占位，3.类风湿性关节炎，4.肝囊肿，5.肾囊肿

这是一例老年女性胆囊癌行手术治疗的病例。 胆囊癌是蛋刀最常见的恶性病变，在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。女性发病为男性的3-4倍，原发性胆囊癌临床上较为少见，根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。其无明确病因，但是流行病学显示，70%患者与胆结石存在有关。 该患者女性53岁，有胆结石病史，此次发病出现痛，黄疸，畏寒，恶心呕吐，腹部压痛等，实验室检查肿瘤标志物无特异性，但是影像学检查明确，B超及CT检查对胆囊癌的诊断率为75%-88%，增强CT或MRI能较清楚显示胆囊肿块且可见较丰富血供。 本病治疗首选手术切除，化疗及放疗效果均不理想，该患者术中行胆囊癌根治术+远端胃切除术（快检示胆囊管管状腺瘤，断端组织呈慢性炎，有无恶变待常规），术后抗炎止血止痛护胃支持等处理，术后13天痊愈出院，嘱定期复查，不适随诊。