一例前列腺增生的手术治疗
马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2019-01-07 09:49
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【病案介绍】
主诉
尿频尿急进行性排尿困难10天
现病史
患者10天前无明显诱因下出现尿频尿急，夜尿约8-10次/夜，尿末分叉，淋漓不尽，射程变短，排尿不畅感逐渐加重，无尿痛，无腰部胀痛，今来我院门诊查查彩超示前列腺增生，膀胱炎，尿潴留，右肾积水，为进一步治疗拟前列腺增生收住入院，入院后患者食纳可，睡眠可，大便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压史，疝气手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：163/93mmHg
T:36.3℃ ,P:76次/分,R:17次/分,BP:163/93/mmhg。双侧脊肋区平坦，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区充盈，轻压痛。外阴发育正常，尿道口未见异常分泌物。外阴及**未见异常。直肠指检：前列腺III°增生，表面光滑，质韧、无压痛，中央沟消失，**括约肌张力正常，指套无血染。
辅助检查
彩超：膀胱充盈良好，壁不光滑，膀胱内见小房小梁形成;膀胱内见14mm-20mm强回声。前列腺大小 61*54*44mm，中叶突入膀胱 15 mm。[印象]前列腺增生，右肾积水，膀胱炎声像图，膀胱结石，膀胱残余尿 237ml。
CT:膀胱壁增厚，膀胱结石，前列腺增大，部分肠管扩张。
【诊治过程】
初步诊断
1.前列腺增生
2.尿潴留
3.膀胱结石
4.尿路感染
5.右肾积水
6.高血压
诊断依据
患者为老年男性，为前列腺增生的好发年龄，有明显的前列腺增生的症状：尿频尿急进行性排尿困难。结合直肠指检：前列腺III°增生，表面光滑，质韧、无压痛，中央沟消失，**括约肌张力正常，指套无血染，以及入院前的彩超：膀胱充盈良好，壁不光滑，膀胱内见小房小梁形成;膀胱内见14mm-20mm强回声。前列腺大小 61*54*44mm，中叶突入膀胱 15 mm。[印象]前列腺增生，右肾积水，膀胱炎声像图，膀胱结石，膀胱残余尿 237ml。综合患者年龄、症状、体格检查以及泌尿系的彩超，目前列腺增生增多基本明确。
鉴别诊断
1.前列腺癌：血清PSA（前列腺特异性抗原）多明显升高，多>10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。
2.神经源性膀胱：有糖尿病或脊椎损伤史，可行KUB+IVP助诊。
3.前列腺结核：病人一般年龄轻，有肺结核病史，常常有输精管、附睾、精囊串珠状改变或硬结，也可有尿路结核症状如血尿、血精以及膀胱**症状等，尿抗酸杆菌检测阳性，结核菌培养阳性，X线拍片检查可见肾结核改变，并可见前列腺钙化阴影，前列腺活检为结核改变，PSA升高不明显。
4.前列腺结石：肛指检查可发现前列腺质地较硬的结节，触诊前列腺质地中等硬度，触及结石时有捻发感，血清PSA检查正常。X线拍片可见前列腺区有不透光阴影。
诊治经过
患者因尿频尿急进行性排尿困难10天症状收住入院，结合相关检查诊断为：1.前列腺增生2.膀胱多发结石3.膀胱炎，入院后完善相关检查，无绝对手术禁忌，入院后第6天在全麻麻醉下行经尿道前列腺切除术+膀胱结石激光碎石术。手术顺利，麻醉满意，病人出血不多。术后予以禁食、保留导尿、膀胱冲洗、心电监护、吸氧、生命体征监测、补液、抗生素防止感染及支持、对症等处理，术后病理示（前列腺）增生症。尿管拔除后小便自解尚可，稍有尿频尿急。病情痊愈后给予出院。
诊断结果
1.前列腺增生
2.尿潴留
3.膀胱结石
4.尿路感染
5.右肾积水
6.高血压
【分析总结】
患者老年男性，心肺功能一般，术前需要对心肺功能进行评估，以判断患者是否可以耐受麻醉以及手术，经过检查无明显绝对手术禁忌，行经尿道前列腺电切术+经尿道膀胱结石钬激光碎石手术治疗，术后患者可能会出现一过性尿失禁，一般在三月内恢复，术前需要和患者及家属做好沟通，以免误解手术失败，引起医患矛盾。术后需要进行膀胱冲洗。术前还需向患者交代有出血感染、复发，性功能下降，膀胱痉挛的可能，如果术中病理为恶性，需进一步扩大手术治疗，可能转为开放手术。前列腺增生好发于老年人群，由于老年人群合并多种其他慢性基础疾病，加上其它器官组织逐渐衰弱，继而可能导致癌变发生。故发现前列腺增生需要早期进行治疗，目前治疗前列腺增生患者的方法比较多，如微创治疗方法、药物治疗方法和微波治疗方法等，对病情较轻的前列腺增生患者可以在其早期阶段应用药物治疗方式，病情严重者则需要考虑外科治疗方式。开放性手术治疗风险比较高，故一般首选微创治疗。
病例来源：爱爱医
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前列腺增生，术前确定手术指征，区分良恶性病情是主要的