主诉

代诉失语伴右侧肢体偏瘫十天

现病史

患者家属代诉患者十天前无明显诱因突发右侧肢体无力，不能***行走，不能言语，也听不懂他人说话，无恶心呕吐，无抽搐，当时有无治疗家属不详，今日为进一步求治，来我院，以"脑血管意外"收住内二科。发病以来，患者精神极差，纳差，大小便正常，体力下降，体重无改变。

既往史

患者为孤寡老人，既往史不详，有无药物过敏史不详。

查体

T：36.2℃，P：121次/分，R：23次/分，BP：162/101mmHg
T:36.2℃ ,P:121次/分,R:23次/分,BP:162/101/mmhg。神志模糊，混合性失语，平车推入病房，急性病容，查体完全不能合作，呼吸稍急促，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，呼吸运动明显增强，有呼吸三凹征，双肺呼吸音粗，可以闻及明显湿性啰音，心律不齐，心音低钝，腹部平软，肝脾肋下未及，右侧肢体未见活动，左侧肢体在疼痛**下可以活动，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。

辅助检查

门诊资料：2018年12月09日头部CT结果示：左侧颞顶枕叶大面积脑梗塞。 辅检： 尿常规检查(沉渣):蛋白 2+ 、潜血 3+ 、镜检红细胞 151 /uL↑。 全血细胞计数+五分类:白细胞 21.3 10^9/L↑、红细胞 4.51 10^12/L、血红蛋白 148 g/L、血小板 185 10^9/L、中性细胞比率 93.6 %↑、淋巴细胞比率 3.2 %↓。 B-钠尿肽前体:485.00 pg/ml 凝血全套:D-二聚体 0.68 mg/L↑、纤维蛋白原 7.82 g/L↑ 心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶 328 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 315 U/L↑、肌酸激酶 374 U/L↑、肌酸激酶－MB酶 18 U/L 血生化全套示谷草/谷丙 1.7 ↑、白蛋白 37.4 g/L↓、白球比 1.0 ↓、血清前白蛋白 74 mg/l↓、尿素 16.5 mmol/L↑、肌酐 71.0 umol/L、尿酸 425 umol/L↑、β2微球蛋白 3.2 mg/L↑、磷 0.65 mmol/L↓、总胆固醇 3.49 mmol/L↓、甘油三酯 1.82 mmol/L↑、高密度脂蛋白 0.75 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 274.0 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.97 mmol/L↑。 EKG示窦性心律，非特异性T波异常 X片：右下肺感染

初步诊断

1.脑梗塞（定性 缺血性 定位 左侧大脑半球） 2. 高血压病3级（极高危） 3.肺部感染 4.房颤

诊断依据

1.患者男80岁，起病急骤，无前驱症状，发病后数秒钟内病情达高峰——右侧肢体无力，不能***行走，不能言语。 2.患者有神经系统体征偏瘫，偏身感觉障碍，有运动性失语或感觉性失语（在主半球）。有短暂意识丧失。 3.有高血压极高危组：患者有产生栓子来源的疾病如房颤、高血压病极高危组等。患者呼吸费力，双肺可闻及湿啰音，白细胞 21.3 10^9/L↑，肺部感染诊断成立。 4.脑CT扫描或MRI检查：发病后24～48h后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并有一定的占位效应。脑MRI检查能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于脑CT扫描。本患者头部CT结果示：左侧颞顶枕叶大面积脑梗塞。 全血细胞计数+五分类:白细胞 21.3 10^9/L↑、红细胞 4.51 10^12/L、血红蛋白 148 g/L、血小板 185 10^9/L、中性细胞比率 93.6 %↑、淋巴细胞比率 3.2 %↓。凝血全套:D-二聚体 0.68 mg/L↑、纤维蛋白原 7.82 g/L↑ 心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶 328 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 315 U/L↑、肌酸激酶 374 U/L↑、肌酸激酶－MB酶 18 U/L 血生化全套示谷草/谷丙 1.7 ↑、白蛋白 37.4 g/L↓、白球比 1.0 ↓、血清前白蛋白 74 mg/l↓、尿素 16.5 mmol/L↑、肌酐 71.0 umol/L、尿酸 425 umol/L↑、β2微球蛋白 3.2 mg/L↑、磷 0.65 mmol/L↓、总胆固醇 3.49 mmol/L↓、甘油三酯 1.82 mmol/L↑、高密度脂蛋白 0.75 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 274.0 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.97 mmol/L↑。 EKG示窦性心律，非特异性T波异常。心房纤颤。 X片：右下肺感染。 故综上所述临床表现体征及辅检，脑梗塞、高血压病及肺部感染诊断明确。

鉴别诊断

本病应与以下疾病鉴别 1.脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头颅CT/MRI检查均可确诊。 2.脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等。 3.颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视**水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。

诊治经过

1.患者入院后，立即送内科ICU并做以下处置：告病危，一级护理，留置导尿膀胱冲洗，吸氧并心电监测等。 2.完善相关检查，制定诊疗计划，如扩管脱水改善脑循环营养神经抗血小板聚集及对症支持治疗。因发病十天后才送医，错过溶栓时机。 3.扩管采用血塞通等，乙酰谷酰胺1.2克静滴改善脑功能，加用头孢噻肟钠2.0抗感染，氨茶碱0.25、氨溴索30毫克及地米5毫克改善症状，护脑采用胞磷胆碱0.75及川芎嗪160毫克静滴，甘油果糖250毫升静滴支持治疗，另外每天给予甘露醇125毫升静滴三次脱水治疗。氨溴索15毫克雾化吸入改善咳痰症状，降压采用二联：硝苯地平缓释片（CCB）10毫克口服每日两次，卡托普利片（ACEI）25毫克口服每天一次，拜阿司匹林100毫克每晚口服。但是患者因意识不清无法口服药片，家属拒绝鼻饲治疗，导致治疗效果欠佳，血压控制欠佳。 4.治疗中患者精神渐差，与患者家属沟通病情，患者病情仍较重，随时可出现生命危险，患者家属诉ICU费用过高，强烈要求转入普通病房继续治疗，并愿意承担一切后果，建议将禁食改为鼻饲流质饮食，继续给予当前扩管改善循环营养神经等对症支持治疗，并拟转入普通病房继续治疗。患者家属拒绝鼻饲治疗。查房中双肺呼吸音粗，可以闻及干湿性啰音，左侧肢体可以不自主活动，右侧肢体未见活动，治疗继续，续观病情变化，再次向家属交代病情患者年龄大，脑梗塞面积大，随时可能因各种并发症导致死亡。预后差。家属表示理解但无可奈何。

诊断结果

1.脑梗塞（定性 缺血性 定位 左侧大脑半球） 2. 高血压病3级（极高危） 3.肺部感染 4.房颤

1.这是一例高龄患者典型大面积脑梗的病例，但是因为患者为孤寡老人无人看顾，近亲迫于舆论压力才在脑梗10天后送医，导致错过最佳治疗时机，效果欠佳。 2.脑梗死是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑梗死约占脑卒中的15%～20%。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿引起的脑病，肺炎和心力衰竭等。脑梗死容易复发，10%～20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。根据病因、临床表现、实验室和影像学检查确诊。本例老人根具有产生栓子来源的疾病（房颤、高血压等）临床表现（突发右侧肢体无力，不能***行走，不能言语）辅检及CT可明确诊断。 3.脑梗死的治疗应包括对于原发病，即栓子来源器官病变的治疗和脑梗死的治疗两部分。脑梗死的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。由于脑梗死极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。该患者因发病十天后就医，无法进行抗病治疗，只能进行一般处理后进行扩管脱水改善脑循环营养脑神经抗血小板聚集及降压抗感染等对症治疗。该患者因家属不配合加上服药依从性不高，导致治疗效果欠佳。 4.脑梗死的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成，预防复发。同时要治疗原发病，纠正心律失常，进行有效防止，根除栓子的来源，防止复发。本例患者为孤寡老人，从未进行过任何预防止疗，导致发病骤然凶险，预后极差。 总之，大面积脑梗塞危害极大，给患者生命带来威胁，必须积极治疗，近年来部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑梗死的症状。该法操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。另外在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6小时内给予。高压氧也是治疗脑梗塞的一种新技术方法。临床研究发现高压氧治疗脑梗死如果患者没有高压氧治疗的禁忌症，治疗应越早越好，早进行高压氧治疗能尽快改善脑缺氧，挽救尚未死亡的脑细胞，使新生的血管早日形成，侧支循环尽快建立，打断缺氧-脑水肿-脑细胞死亡这一恶性循环。而治疗的时间长短应该根据患者的病情而定，总的治疗疗程应遵高压氧科的医生根据病情需要决定，在高压氧治疗的同时应同时进行药物治疗。两者结合治疗才是最佳的治疗方法。