主诉

突发心慌喘气2小时，自伤割腕1小时余

现病史

既往史

查体

辅助检查

2018.02.24我院胸片示：心脏疾患，心衰，双中下肺感染性病变；心脏彩超示：前间壁室壁变薄，左室增大，心功能减低，EF值29%。 乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗体 74.95 mIU/ml↑。D-二聚体:D-二聚体 1.98 mg/L↑。凝血全套:凝血酶原时间 11.80 sec、国际标准化比值 0.98 、活化部分凝血活酶时间 33.70 sec、纤维蛋白原 5.88 g/L↑、凝血酶时间 16.40 sec。肝肾脂糖电解质:β2微球蛋白 7.1 mg/L↑、白蛋白 34.5 g/L↓、白球比 1.0 ↓、谷草/谷丙 3.1 ↑、谷草转氨酶 50 U/L↑、肌酐 117.6 umol/L↑、尿素 10.6 mmol/L↑、血清前白蛋白 136 mg/l↓、血清载脂蛋白α测定 791.7 mg/L↑、载脂蛋白AⅠ 0.98 g/L↓。心肌酶谱测定:肌酸激酶 329 U/L↑、肌酸激酶－MB酶 70 U/L↑、血清乳酸脱氢酶 279 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 275 U/L↑。B-钠尿肽前体:B-钠尿肽前体 12212.00 pg/ml↑。心梗三项:肌钙蛋白 9.35 ng/ml↑、肌红蛋白 194.9 ng/ml↑、肌酸激酶 42.41 ng/ml↑。全血细胞计数+五分类:白细胞 10.0 10^9/L↑、红细胞 3.42 10^12/L↓、血红蛋白 102 g/L↓、血小板 278 10^9/L。 胸片：慢支并肺气肿，右侧胸膜肥厚粘连，少量积液。心脏疾患，心衰，右下肺感染性病变。 心脏彩超：阶段性室壁运动异常，左室增大伴心功能测值减低，EF：%。 EKG示T波改变，陈旧性心梗

初步诊断

诊断依据

根据患者临床表现病史体征及辅助检查可明确诊断，具体如下： 

1.患者男，78岁。心慌喘气2小时，自伤割腕1小时余入院。既往有急性左心衰病史5次，有冠心病、陈旧性心肌梗塞病史，有肺部感染病史，有双手腕外伤史，已急诊外科包扎缝合。体  检：体温：36.5℃,脉搏:128次/分,呼吸:20次/分,血压:110/70mmHg,神清，精神差，双侧瞳孔对光反射正常，口唇紫绀,呼吸急促，双肺可闻及明显湿性啰音及哮鸣音，心界向左扩大，心律128次/分，未闻及明显杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。门诊资料: 2018.02.24我院胸片示：心脏疾患，心衰，双中下肺感染性病变；心脏彩超示：前间壁室壁变薄，左室增大，心功能减低，EF值29%。 

2.患者有典型肺淤血肺水肿等症状：心慌喘气，不能平卧，伴全身湿冷，咳白色泡沫痰等，加上X线，彩超EF29%（<40%）,入院后B-钠尿肽前体 12212.00 pg/ml↑。心梗三项:肌钙蛋白 9.35 ng/ml↑、肌红蛋白 194.9 ng/ml↑、肌酸激酶 42.41 ng/ml↑，心肌酶谱测定:肌酸激酶 329 U/L↑、肌酸激酶－MB酶 70 U/L↑、血清乳酸脱氢酶 279 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 275 U/L↑，可以确诊。 

3.心肌核素扫描、冠状动脉造影、运动试验等检查可以了解心脏血流**情况可协助诊断，但是患者无经济能力，放弃。 

4.按照心衰处理有效，患者症状缓解。

鉴别诊断

左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。 

1.支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状，两者处理原则有很大的区别。支气管哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有长期反复哮喘史或过敏史。青年人多见。支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有肺气肿体征，除非合并肺炎或肺不张，一般无湿性啰音，心脏检查常正常。肺功能检查有气道阻力增大，血嗜酸细胞增多(嗜酸细胞计数常>250～400/µl)。 

2.成人呼吸窘迫综合征(**S) **S也称为休克肺、湿肺、泵肺、成人肺透明膜病等。发病时有呼吸困难、发绀、肺部湿性啰音、哮鸣音等易于急性左心衰混淆。**S一般无肺病史，能直接或间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病为肺部外伤、溺水、休克、心肺体外循环、细菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原发病基础上发病，或损伤后24～48h发病，呼吸困难严重但较少迫使端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心脏扩大和心脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗措施常无明显效果，漂浮导管示肺毛楔嵌压<15mmHg(1.99kPa)。呼气末正压通气辅助治疗有效。**S常合并多器官衰竭。 

3.风心病 风心病的主要特点是：多有"风湿热"病史或"风湿性关节炎"病史。有心慌，喘气症状，心脏听诊可闻及杂音，心脏彩超可发现瓣膜的狭窄或关闭不全。可资鉴别。 此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。

诊治经过

1.完善相关辅助检查(血尿常规、生化全套、心肌酶谱、超声心动图等）； 

2.行强心、利尿，扩管、护胃、抗感染对症支持治疗； 

3.根据病情变化及辅检结果调整用药；  

4.向患者家属详细交代病情，告病危，告知其患者随时可出现猝死。入院给予对症治疗，病情缓解，患者活动后仍心慌气喘，患者家属拒绝转上级医院治疗，强烈要求出院。向家属交代强行出院的一切后果和责任患者家属签字后出院。

诊断结果

1.高龄男性患者，因突发心慌喘气2小时，自伤割腕1小时余急诊入院，依据临床症状、体征，结合EKG、x线胸片，典型肺瘀血和肺水肿的征象伴心影增大，以及超声心动图左室扩大(内径＞55毫米)和左室射血分数降低的典型改变，可以诊断慢性左心衰和急性左心衰肺水肿。X线示肺部感染，胸膜肥厚粘连，胸腔少量积液。双腕外伤史，已经急诊缝合包扎。注意伤口感染，按时换药拆线即可。 

2.慢性左心衰的病因诊断，特别是对有扩张型心肌病的病因诊断，需确定原发性、缺血性、高血压性、酒精性，围产期，心动过速性、药物性、应激性、心肌致密化不全和右室致心律失常性心肌病的病因。需要结合病史、超声心动图和左心肌显像、ct和核磁共振成像等影像检查，综合判断，心内膜心肌活检对此帮助不大。患者家属拒绝进一步检查或转上级医院治疗实属可惜。 

3.心力衰竭是一个综合征，它是有症状的心功能不全，是心血管疾病的终末状态。本患者除对症处理外，医学上能帮助的其实很少，家属因为其高龄经济拮据不愿意进一步治疗，老人也因疾病拖累子女欲寻短见，实在是令人不胜唏嘘。有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。可能对这个老人来说，减轻其痛苦提高其生存质量让其有尊严地活着显得更加迫切。 

4.老人冠心病多年，有陈旧性心梗病史，多次发生急性左心衰，治疗效果及预后均差。关爱老年人全社会应从实事抓起，而不是一句口号。 

5.据研究，急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时,合理等因素有关。由于某些因素,如血压急剧升高,严重心律失常,输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰，预后甚差。