摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年人反复胸闷发作,误以为气压低引起,险些造成生命危险

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-05-25 08:40

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病例摘要

【基本信息】男,84岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性非 ST 段抬高型心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能 I 级 (Killip)

【治疗方案】LAD行CAG

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性非 ST 段抬高型心肌梗死

【病案介绍】

主诉

反复胸闷、胸痛 3 天

现病史

患者3天前活动后出现胸闷、胸痛不适,呈闷胀痛,每次持续 3-5 分钟,休息后缓解,无肩背部放射痛,患者未予重视,未行正规诊治,胸闷、胸痛反复发作,昨日晚间患者休息时胸闷、胸痛再发,部位、性质同前,持续约 30 分钟无明显缓解,无心前区撕裂样疼痛、大汗淋漓,无后肩部及后背部放射痛,无夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,无头晕、黑矇、晕厥,无恶心、呕吐,无气促、咯血,无畏寒、发热,有咳嗽,咳痰,为白色粘痰,为进一步治疗,就诊我院急诊查心电图:窦性心律、 ST 改变( V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv );胸部 CT 示:两肺纹理增强,主动脉及冠状动脉钙化; D- 二聚体 :0.47ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :2.3800ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :30.60ng/ml,BNP 前体 :2859.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :82.90ng/ml ,考虑急性非 ST 段抬高型心肌梗死,急诊予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服,收住监护室进一步治疗。 发病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大、小便正常,体重无变化。

既往史

有高脂血症病史 20 余年,长期服用 “ 辛伐他汀 1 片 qn” 治疗。

查体

T:36.9℃,P:77次/分,R:18次/分,BP:135/71mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦区无压痛,鼻唇沟对称。口唇无发绀,伸舌居中, 扁桃体不大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心前区无异常隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm ,心尖搏动不弥散,未触及震颤,心界无扩大,心率 77 次 / 分,律齐,心音无亢进、分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

心电图:窦性心律、 ST 改变( V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv );胸部 CT 示:两肺纹理增强,主动脉及冠状动脉钙化, D- 二聚体 :0.47ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :2.3800ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :30.60ng/ml,BNP 前体 :2859.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :82.90ng/ml ,

【诊治过程】

初步诊断

急性非 ST 段抬高型心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能 I 级 (Killip) 。

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非 ST 段抬高型心肌梗死,心功能 I 级 (Killip) :患者老年男性,有吸烟史,存在动脉粥样硬化易患因素,因 “ 反复胸闷、胸痛 3 天 ” 入院,患者 3 天前活动后出现胸闷、胸痛不适,呈闷胀痛,每次持续 3-5 分钟,休息后缓解,无肩背部放射痛,急诊查心电图:窦性心律、 ST 改变( V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv );胸部 CT 示:两肺间质性炎症,两肺纹理增强,主动脉及冠状动脉钙化,脂肪肝,肝内多发囊性灶,左肾囊性灶;心肌标志物 3 项、 BNP 前体、 D- 二聚体基本正常;复查 TnI5.85ng/ml ,复查心电图提示窦性心律、 ST 改变( V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv )。入院查体:两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心界无扩大,心率 77 次 / 分,律齐,心 音无亢进、分裂,各瓣膜未闻及病理性杂音。据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见,诊断明确。患者无心衰表现,肺部无罗音,故心功能 I 级( Killip )。

鉴别诊断

1.扩张型心肌病:可表现为胸闷、心悸不适,伴气促,查体心界明显扩大,心超检查可见心腔普遍扩大,室壁变薄,左室射血分数降低。该患者依据不足,可能性不大,既往心超不支持此病。
2.肥厚性心肌病:该病也可表现胸闷、心悸,但该病可有胸痛、晕厥等表现,查体心界可有扩大,胸骨左缘 3 、 4 肋间可闻及收缩期喷射性杂音,该患者目前尚依据不足,既往心超不支持此病。

诊治经过

入院后内护 I 级,低脂饮食,心电监护,监测血压、出入量,吸氧 ,心梗健康教育;予以抗凝,抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷)、调脂、稳定斑块(普伐他汀)、控制心室率,降低心肌氧耗(美托洛尔)、扩冠(单硝酸异山梨酯)、护胃,预防应激性溃疡(艾普拉唑)、营养心肌、改善循环(丹参多酚,二丁酰)等综合治疗。同时 04.02 予以冠脉造影提示呈左优势型: LM :尾部可见 30% 狭窄; LAD :开口可见 80% 狭窄, D1 开口可见 99% 狭窄,中段可见肌桥,收缩期最狭窄 60% ,血流 TIMI3 级; LCX: 近段弥漫狭窄,最狭窄处约 70% ,远段血流 TIMI 0 级; RCA :发育细小,中段可见 50% 弥漫性狭窄,血流 TIMI3 级;可见 LAD 向 LCX 侧支循环。建议干预 LCX 病变, LAD 行 CAG 家属同意。 6F EBU3.5 导管入左冠开口, Runthrough 导丝通过病变达 LCX 远端, BME 导丝通过病变达 OM2 远端,沿导丝送入 Sprinter2.0*15mm 预扩球囊至狭窄病变处,以 8-10-10atm*5’ 扩张,于近中远串联植入 2.5*36mmExceossal 及 2.75*23mmFirebird2 药物支架,两支架重叠约 3mm, 换入 2.5*15mm 及 2.75*15mmQuantumn 后扩球囊至支架内, 由远及近依次以 12-14-16atm*5’ 扩张,复造影支架内无残余狭窄,血流 TIMI3 级。住院 8 天,症状缓解,上级医师查房后同意带药出院。

诊断结果

急性非 ST 段抬高型心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能 I 级 (Killip) 。

【分析总结】


此类老年人,有高血脂基础,容易发生冠状动脉粥样硬化,因心肌缺血引起胸闷胸痛症状,所以不可掉以轻心,及时就医,冠脉造影是诊断金标准,预防心肌梗死急性发作可避免生命危险,预防血管和支架本身再出问题,患者应注意:

1.吸烟者,一定要戒烟。吸烟会促进支架内或其他有动脉粥样硬化斑块的血管内发生血栓,诱发急性血栓;吸烟可加重动脉粥样硬化的发展。

2.坚持用中等剂量的他汀,把低密度脂蛋白胆固醇降至  

3.用好阿司匹林与氯吡格雷两种抗血小板药物(“双抗”)一年。一年后,停氯吡格雷,长期坚持服用阿司匹林75mg~100mg/日。

4.坚持力所能及的有氧运动。特别要提醒患者,重视对心肌和心脏的保护。得心肌梗死后,一定要保护好心功能。心肌梗死后,坏死的心肌部分丧失了收缩功能,其他未坏死的心肌会代偿性加强收缩。久而久之,导致坏死的心肌部分逐渐变薄,最终整个心脏收缩功能会逐渐减弱,可能发展为心力衰竭。


病例来源:爱爱医

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L****6 快问医生

高龄特殊病例的学习,受益了。

白金荣 药剂科药师

已阅读,长知识,谢谢分享。

赵连江 普通内科主任医师

谢谢您的分享,学习了。

李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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侯容容 普通内科主治医师

受益匪浅,***

侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

孙向阳 心血管内科主任医师

很好的一个病历,谢谢分享

李洪宇 心血管内科主任医师

已学习

李波 普通内科主治医师

建议进一步检查冠脉