主诉

反复胸痛 6 年，再发伴胸闷半月

现病史

患者 6 年前反复出现活动后胸痛不适，胸痛位于心前区，未隐痛，阵发性发作，每次持续约 10-15min 可缓解，无后背部放射痛，无胸闷心悸，无气促，患者未在意，未及时诊治，长期服用通心滴丸。半月前患者再次出现胸痛不适，性质同前，伴胸闷心悸，稍有气促，有头晕，无发热，无咳嗽咳痰，无头痛，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，无阵发性呼吸困难，夜间可平卧，昨日至我院门诊就诊，查头颅、胸部 CT ： 1. 皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查。 2. 两肺纹理增强，左肺下叶少许索条及轻度支气管扩张，两肺小斑点结节样密度增高影，建议结合临床并复查随访。心肌标志物、栓溶二聚体基本正常。现为进一步治疗，拟诊 “ 冠心病 ” 收入病房。
病程中患者神志清，精神可，纳眠一般，二便如常，体重无明显变化。

既往史

高血压病史数年，血压最高大于 180/mmHg ，目前服用氯沙坦钾氢氯噻嗪、乐卡地平控制血压，未规律监测血压。糖尿病病史数年，目前服用二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖控制血糖，未规律监测血糖。脑梗死病史，未遗留后遗症，目前长期服用阿司匹林、阿托伐他汀。

查体

T:36.8℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:137/67mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对 称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm ，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率 72 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

头颅、胸部 CT：

1.皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查。

2.两肺纹理增强，左肺下叶少许索条及轻度支气管扩张，两肺小斑点结节样密度增高影，建议结合临床并复查随访。血红蛋白 114g/L↓ ；随机葡萄糖 9.61mmol/L↑ ；心肌标志物、 C 反应蛋白、栓溶二聚体、肝肾功能、电解质基本正常。
（ 05.13 ）心超：左室舒张功能欠佳。
（ 05.13 ）心电图： 1 、窦性心律 2 、顺钟向转位。
（ 05.15-16 ）动态血压： 24h 平均压 109/62mmHg ，白天平均压 109/62mmHg ，夜间平均压 108/63mmHg ，清晨血压 111/69mmHg 。
（ 05.15-16 ）动态心电图：窦性心律，最快 121 次 / 分，最慢 56 次 / 分，平均 75 次 / 分。没有超过 2.0 秒长间歇发生。 5 个室早事件， 443 个房早事件。在通道 1.2 检查到多次 ST 段压低事件，最大压低 -0.45mv 。

初步诊断

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能 III 级 (NYHA 分级 ) ：患者，女性， 83 岁，既往高血压、糖尿病病史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 反复胸痛 6 年，再发伴胸闷半月。 ” 入院。胸部 CT ：两肺纹理增强，左肺下叶少许索条及轻度支气管扩张，两肺小斑点结节样密度增高影，建议结合临床并复查随访。心肌标志物、栓溶二聚体基本正常。查体：血压 143/69mmHg ，神志清，呼吸平稳，唇绀不明显，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运 动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，二肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界无明显扩大，心率 72 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。故诊断，患者一般体力活动明显受限，故考虑该心功能分级。

2.高血压病 3 级（极高危）：患者高血压病史数年，血压最高大于 180/ ？ mmHg ，目前服用氯沙坦钾氢氯噻嗪、乐卡地平控制血压，未规律监测血压。合并心绞痛，故考虑该分级分组。

3.2 型糖尿病：患者糖尿病病史数年，目前服用二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖控制血糖，未规律监测血糖。根据患者发病年龄，无酮症倾向，故考虑该诊断。

鉴别诊断

1.高血压性心脏病：可有胸闷、气促、心界扩大、心房颤动， EKG 无左心室高电压表现，心超可见特征性表现。

2.肥厚型心肌病：该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛，心电图可见室壁肥厚征象，可有广泛导联 ST 段压低，心超可见室壁增厚，部分患者可有流出道梗阻征象。

诊治经过

患者入院后予 

1内护 II 级，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖，吸氧 prn ，记 24h 尿量，陪护一人，冠心病健康教育； 

2.抗血小板聚集：阿司匹林； 

3.调脂、改善内皮功能：阿托伐他汀； 

4.控制血压、改善心肌重构：氯沙坦钾氢氯噻嗪（自备）、乐卡地平（自备）； 

5.控制血糖：二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖；

6.营养心肌、改善循环：力素、丹参多酚酸； 

7.改善头晕：倍他司汀； 

8.扩血管：尼可地尔； 

9.利尿、拮抗醛固酮、补钾：呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片； 

10. 控制心率、减少心肌氧耗：美托洛尔缓释片； 

2021.05.14 造影见冠脉呈均势型； LM ：无狭窄； LAD ：中段局限性狭窄约 50% ，血流 TIMI3 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。肾动脉造影：右侧肾动脉近段狭窄 30% ，左侧肾动脉未见狭窄。患者尿酸高，予以非布司他口服；患者头晕不适，予以甲钴胺，维生素 BI ，叶酸口服。患者血糖控制不佳，申请内分泌科会诊，建议胰岛素应用。

经积极治疗患者症状好转，胸闷缓解，住院 11 天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

此例患者，有冠心病6年，平日有胸痛不适，胸痛位于心前区，未隐痛，阵发性发作，每次持续约 10-15min 可缓解，此次症状加重，入院冠脉造影后考虑稳定性心绞痛，积极治疗后好转。

稳定型心绞痛是由于劳累引起的心肌缺血，从而导致的胸部不适，可能会伴有性功能障碍，但是并没有心肌坏死。它的特点是：前胸阵发性压榨性窒息样感觉，主要是在胸骨后边，但也可能会放射到心前区和左上肢侧面或者右臂和两臂外侧面或见于下颌部，持续数分钟，经过休息或者舌下含服硝酸甘油片之后症状能够得到缓解。该疾病多见于男性，多数患者是在40岁以上。

临床上缓解稳定性心绞痛的治疗，首选药物就是β受体阻断剂或者钙拮抗剂等药物，这样的药物能够起到负性肌力作用，同时能控制心室率，降低心脏收缩力，降低心脏对氧气和血液的需求，从而减少心绞痛的发作。

大多数情况之下，运用药物就能得到很好的控制。此外，还可以用抗血小板的药物，比如拜阿司匹林、波立维等药物，稳定粥样斑块，同时要注意血脂，可以口服他汀类药物。一般经过口服药物控制，大多数患者都是比较平稳的，再辅以适当的体育锻炼，都能得到很好的控制。