摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复胸闷不适,排除甲状腺等疾病引起外,建议冠脉造影检查

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-07-14 09:18

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病例摘要

【基本信息】女,75岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。

【治疗方案】低盐低脂饮食,监测血压,吸氧 prn+抗血小板聚集:阿司匹林+ 调脂稳定斑块:阿托伐他汀+营养心肌、改善循环:力素、丹参多酚酸+改善头晕:倍他司汀

【治疗结果】症状好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病

【病案介绍】

主诉

反复胸闷 1 月。

现病史

患者 1 月前无明显诱因下反复出现活动后胸闷不适,位于心前区,为憋闷感,阵发性发作,每次持续 5-10min 可缓解,伴头晕,无明显胸痛,无后背部、左上肢放射痛,无心悸气促,无发热,无咳嗽咳嗽,无头痛,无黑矇晕厥,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无阵发性呼吸困难,因症状反复发作,患者 4 天前至我院就诊,查胸部 CT :两肺少许纤维灶,两肺纹理增强,冠状动脉钙化,附见肝多发囊性灶。心电图:正常心电图。栓溶二聚体、心肌标志物、 B 型钠尿肽前体基本正常。现为进一步治疗,拟 “ 冠心病 ” 收入院。 发病以来,患者精神、食欲可,睡眠一般,大小便正常,体重无变化。

既往史

否认既往高血压、糖尿病、脑卒中、消化道出血、慢性支气管炎等其他疾病史。

查体

T:36.4℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:137/71mmHg
发育正常,营养良好,步入病房,神志清楚,呼吸正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味,唇绀不明显,伸舌居中,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,未扪及震颤,心浊音界无明显扩大,心率 82 次 / 分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波。全腹软,无压痛,无 反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛。四肢无畸形,双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

05.15 胸部 CT :两肺少许纤维灶,两肺纹理增强,冠状动脉钙化,附见肝多发囊性灶。心电图:正常心电图。随机葡萄糖 7.88mmol/L↑ ;血常规、 C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、栓溶二聚体、心肌标志物、 B 型钠尿肽前体基本正常。
( 05.18 )心超:左室舒张功能欠佳。
( 05.18 )心电图:正常心电图。
(05.21-22) 动态血压: 24h 平均压 125/70mmHg ,白天平均压 133/76mmHg ,夜间平均压 112/62mmHg ,清晨血压 127/73mmHg 。
(05.21-22) 动态心电图:窦性心律,最快 98 次 / 分,最慢 47 次 / 分,平均 61 次 / 分,小于 50 次 / 分的心率占 2.3% 的总心搏时间。 42 个室早, 23 个房早。没有超过 2.0 秒长间歇发生。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) :患者,男性, 58 岁,既往吸烟史,存在冠心病危险因素,此次因 “ 反复胸闷 1 月。 ” 入院。 2021.05.15 我院胸部 CT :两肺少许纤维灶,两肺纹理增强,冠状动脉钙化,附见肝多发囊性灶。心电图:正常心电图。栓溶二聚体、心肌标志物、 B 型钠尿肽前体基本正常。查体:血压 143/81mmHg ,神志清楚,呼吸平稳,口唇无发绀。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗,未闻及罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界无扩大,心率 82 次 / 分,律齐,心音无亢进、减低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断,患者一般体力活动轻度受限,故考虑该心功能分级。

鉴别诊断

1.高血压性心脏病:可有胸闷、气促、心界扩大、心房颤动, EKG 无左心室高电压表现,心超可见特征性表现。 

2.肥厚型心肌病:该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛,心电图可见室壁肥厚征象,可有广泛导联 ST 段压低,心超可见室壁增厚,部分患者可有流出道梗阻征象。

诊治经过

患者入院后予 

1.内护 II 级,低盐低脂饮食,监测血压,吸氧 prn ; 

2.抗血小板聚集:阿司匹林; 

3.调脂稳定斑块:阿托伐他汀; 

4.营养心肌、改善循环:力素、丹参多酚酸; 

5.改善头晕:倍他司汀。 

2021.05.19 造影见冠脉呈均势型; LM :未见明显狭窄; LAD :中段肌桥样改变,收缩期压缩率 50% ,舒张期恢复,血流 TIMI3 级; LCX 中段狭窄 30% ,血流 TIMI3 级; RCA :未见明显狭窄,血流 TIMI3 级。 5F 猪尾巴导管行左心室造影:室壁运动未见明显异常,左室压力 160/13mmHg ,测 LVEF70% 。经积极治疗患者症状好转,无胸闷,胸痛,睡眠可,住院 7天,经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。

【分析总结】


此例患者,高龄老年人,有反复胸闷不适,查心电图,心肌标志物正常,入院完善冠脉造影考虑冠心病,稳定性心绞痛,予以积极治疗后好转。老年患者出现胸闷的症状,需要考虑以下几种疾病的可能性:

一、心绞痛,在劳累、情绪激动等诱因后出现的胸闷、胸痛伴有大汗,休息含服硝酸甘油症状可以缓解,需要考虑心肌缺血,有心绞痛存在的可能性。

二、心功能不全,活动后或夜间睡眠中出现的胸闷及呼吸困难,休息或夜间坐起后症状可以缓解,伴有尿量的减少及下肢浮肿,需要除外心功能不全的可能性。

三、呼吸功能的障碍,包括慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、气胸等,需要到呼吸科进行鉴别诊断。冠心病的检查方法有以下几种:

1.心电图:心电图是检查心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法; 

2.冠脉CTA:即将造影剂经静脉注射至全身,通过CT检查来观察冠状动脉狭窄程度及部位;

3.冠状动脉造影术:冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准,通过穿刺桡动脉或股动脉,直接将造影剂注入冠状动脉以观察冠状动脉狭窄程度及部位。

病例来源:爱爱医

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侍孝龙 普通内科医师

学习了受益

崔志军 普通内科医师

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王玉玲 消化内科副主任医师

学习了 谢谢老师的分享

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享学习了。

赵宝荷 妇产科综合主管护师

图文并茂。形象逼真。谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。分析的透彻。做全面检查。

李艳力 妇产科综合主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。治疗方案很好。谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。冠脉造影。支架治疗。

秦加水 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。病历写挺好。受益匪浅

张永奇 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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秦加水 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

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