主诉

摔伤致左腕部肿痛、不敢活动1天。

现病史

患者于1天前在村路上滑倒摔伤，伤及左腕部，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木。至当地医院拍片示：“桡骨远端骨折（左）”。今为求诊治来院，门诊经询问病史及查体后以“桡骨远端骨折（左）”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

“胃息肉切除术后”2年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T：36.9℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：137/100mmHg

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率94次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：左腕部肿胀、压痛、活动受限，可扪及桡骨骨擦感及骨异常活动，桡动脉搏动可，指端感觉血运可，指动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020-12-16 腕关节重建CT示 桡骨远端骨折

初步诊断

1.桡骨远端骨折（左）2.高血压病？3.胃息肉切除术后

诊断依据

1.腕部外伤史。 

2.左腕部肿胀、压痛、活动受限，可扪及桡骨骨擦感及骨异常活动，桡动脉搏动可，指端感觉血运可，指动可。余肢体未见明显异常。 

3.2020-12-16 腕关节重建CT示 桡骨远端骨折

鉴别诊断

尺桡骨干下1/3骨折：前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转功能受限，尺桡骨下1/3可扪及骨擦感，前臀活动障碍更明显；X线片示尺桡骨干下1/3骨折，无下尺桡关节脱位。 桡骨下段骨折并下尺桡关节脱位：腕部肿痛、增宽，腕关节屈伸活动受限，明显餐叉样畸形，无桡骨下1/3处异常活动；X线片常见合并尺骨茎突撕脱。

诊治经过

2020-12-16入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2020-12-17 不规则抗体测定：ABO血型 B，大肝功：总蛋白 68.0 g/L、白蛋白 41.3 g/L、球蛋白 26.7 g/L、间接胆红素 14.5 umol/L、总胆汁酸 14.20 umol/L，血脂七项：总胆固醇 5.40 mmol/L、载脂蛋白A 0.58 g/L，葡萄糖：葡萄糖 5.00 mmol/L，电解质：钾 3.85 mmol/L，血常规住院：白细胞 5.15×10^9/L、中性细胞比率 54.80 %、C-反应蛋白 42.38 mg/L，感染八项定量：乙肝核心抗体定量 0.83 PEI U/ml，血沉：血沉 51 mm/h，凝血四项：纤维蛋白原 4.45 g/L，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 5.50 %，尿沉渣：白细胞 89 个/uL、红细胞 16 个/uL、葡萄糖 Neg。2020-12-16 CT检查南S:胸部S(平扫),腕关节S(重建)：1.肺内少量纤维灶2.左侧桡骨骨折。2020-12-16 常规心电图检查十二导：窦性心律ST-T改变。于2020-12-21在臂丛麻醉下行切开复位内固定术(左桡骨)+人工骨植骨术。术后给予头孢唑啉预防感染、应用曲马多止痛、甘油果糖氯化钠注射液消肿药物治疗。2020-12-26出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，指端血运感觉可。

诊断结果

1.桡骨远端骨折（左）2.胃息肉切除术后3.骨质疏松

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm内的骨 折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的 地方，容易发生骨折。桡骨远端骨折是所有年龄中最常见的骨折，占骨科急诊的17%、前臂骨折的75%。治疗的主要目的是重建桡骨远端解剖结构，包括恢复桡骨高度、整复关节面台阶或分离、恢复掌倾角和尺偏角、维持腕关节稳定等，从而尽可能恢复腕关节的功能。桡骨远端骨折的保守治疗主要有闭合复位和石膏或夹板固定两种方案。老年人退休后对于功能没有特殊要求，即使骨折移位很明显，但患者只要求无痛的、对日常生活没有影响的、可以活动的腕关节，这样的患者可以通过保守治疗来达到。如果患者是做技术工作，或者是白领，需要经常用到手、鼠标，这时候需要一个良好的可以自由活动的无痛的腕关节，尽可能早的恢复功能，在这样的情况下，尤其是骨折移位明显、关节面受累的情况下，保守治疗并不是最佳选择。该患者是农民日后还要继续进行体力劳动，因此手术治疗是其最佳选择。