摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肠不全梗阻伴不稳定性心绞痛、胆石症、胆囊炎治疗

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2024-05-15 11:34

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肠不全梗阻 2.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早3.胆石症、胆囊炎4.右侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩5.左肾囊肿

【治疗方案】予温肥皂水灌肠,维持水电解质及酸碱平衡,达肝素钠+5%葡萄糖注射液+硝酸异山梨酯扩张冠脉血管,预防心肌梗塞等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肠不全梗阻伴不稳定性心绞痛、胆石症、胆囊炎

【病案介绍】

主诉

腹胀、腹痛,停止排便1天

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因感腹部疼痛,阵发性加重,以脐周为重,伴腹胀、排便停止,偶有排气,恶心未呕吐,并出现活动后胸闷、胸痛、心慌、气短,休息后缓解,无发冷、发热,无咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后于予开塞露100ml肛注少量排便,7小时前腹痛加重,为求诊治而来我院,门诊以“肠不全梗阻”收入院。

既往史

既往“冠心病、不稳定性心绞痛病史5年,胆石症、胆囊炎病史4年”,长期口服药物治疗,无手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.5℃,P:48次/分,R:20次/分,BP:130/82mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 48次/分,律不齐,心前区第一心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹略膨隆,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以脐周为重,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示:膈下未见游离气体,小肠内可见少量积气及短小气液平面,双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影。提示小肠内可见少量积气及短小气液平面,结合临床。CT示:胆囊结石,胆囊炎,右侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩,左肾囊肿,小肠腔内小气液平面。血常规示:白细胞5.73*10^9/L,中性粒细胞比率70.20%,淋巴细胞比率21.70%,中性粒细胞数4.03*10^9/L,淋巴细胞数1.24*10^9/L。心电图示:窦性心动过缓,室早,TⅡ、Ⅲ、avF、V1-V6低平倒置,时有室早,考虑冠心病、不稳定性心绞痛。

【诊治过程】

初步诊断

1.肠不全梗阻 2.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早3.胆石症、胆囊炎4.右侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩5、左肾囊肿

诊断依据

1.老年男性,慢性病程,急性发作; 

2. 患者1天前感腹部疼痛,阵发性加重,以脐周为重,伴腹胀、排便停止,偶有排气,恶心未呕吐,活动后胸闷、胸痛、心慌、气短,休息后缓解,发病后于予开塞露100ml肛注少量排便,7小时前腹痛加重; 

3.查体:心律 48次/分,律不齐,心前区第一心音低钝,脉搏短拙,腹略膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以脐周为重,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音; 

4.立位腹平片示小肠内可见少量积气及短小气液平面; 

5. CT示:胆囊结石,胆囊炎,右侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩,左肾囊肿,小肠腔内小气液平面。 6.心电图示:窦性心动过缓,室早,TⅡ、Ⅲ、avF、V1-V6低平倒置,时有室早,考虑冠心病、不稳定性心绞痛。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1天前感腹部疼痛,阵发性加重,以脐周为重,伴腹胀、排便停止,偶有排气,恶心未呕吐,活动后胸闷、胸痛、心慌、气短,休息后缓解,7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以脐周为重,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前感腹部疼痛,阵发性加重,以脐周为重,伴腹胀、排便停止,偶有排气,恶心未呕吐,活动后胸闷、胸痛、心慌、气短,休息后缓解,7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以脐周为重,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音,立位腹平片未见膈下游离气体,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予温肥皂水800毫升灌肠,维持水电解质及酸碱平衡,达肝素钠5000单位,皮下注射,日二次,5%葡萄糖注射液60毫升,硝酸异山梨酯10毫克,10毫升/小时静点,扩张冠脉血管,预防心肌梗塞等治疗。病情逐渐缓解,患者及家属拒绝冠脉造影、肠镜等检查,1周后出院,予口服单硝酸异山梨酯等药物治疗。

诊断结果

1.肠不全梗阻 2.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早3.胆石症、胆囊炎4.右侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩5、左肾囊肿

【分析总结】


1.本例患者1天前感腹部疼痛,阵发性加重,以脐周为重,伴腹胀、排便停止,偶有排气,恶心未呕吐,活动后胸闷、胸痛、心慌、气短,休息后缓解,7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以脐周为重,肠鸣音6-7次/分,可闻及气过水声及金属音。立位腹平片提示小肠内可见少量积气及短小气液平面,CT示:胆囊结石,胆囊炎,右侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩,左肾囊肿,小肠腔内小气液平面。心电图示考虑冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早,诊断明确。 

2.肠不全梗阻,老年人最常见原因为肠道肿瘤,部分患者可以出现腹泻、便秘、粘液脓血便等病史,部分患者可能平素无任何症状,仅以肠梗阻发病。其次原因包括老年性便秘、肠粘连等等。治疗主要包括禁食水、灌肠、补液,病情平稳后积极寻找病因。 

3.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早,治疗主要是扩张冠状动脉、预防心肌梗塞。硝酸异山梨酯,为血管扩张药,适用于心绞痛、充血性心力衰竭的治疗,禁用于贫血、外伤、以及出血性疾患。达肝素钠为抗凝血药物,用于不稳定性冠脉疾病、深静脉血栓形成、肾功能衰竭等治疗,禁用于出血性疾患及血小板低下、凝血功能延长患者。 

4.通过本例总结经验如下:老年人肠梗阻,由于多合并肠系膜动脉粥样硬化,容易出现绞窄性肠梗阻,并且老年人心脏功能差,出现腹胀可能导致严重并发症,需要积极治疗。多为补液、灌肠、持续胃肠减压等等。同时可以并用中药,促进肠道蠕动,解除梗阻。患者长期冠心病、不稳定性心绞痛,予扩张冠状动脉、预防栓子形成等治疗,窦性心动过缓、室早,可以临床观察,如无脑缺血症状,可以不予特殊治疗。胆石症、胆囊炎,根本治疗办法为手术切除胆囊,如果无腹痛、黄疸、寒颤、高热等症状,可以暂时不予处理,待病情稳定,微创手术治疗。

病例来源:爱爱医

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

病人疾病比较多,病情比较复杂,但是诊断比较明确,治疗妥当,值得分享和学习。

单秀民 中医内科副主任医师

病情较复杂,治疗效果不错,受益匪浅,