主诉

腹胀、腹痛，停止排便1天

现病史

既往史

查体

辅助检查

立位腹平片示：膈下未见游离气体，小肠内可见少量积气及短小气液平面，双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影。提示小肠内可见少量积气及短小气液平面，结合临床。CT示：胆囊结石，胆囊炎，右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，左肾囊肿，小肠腔内小气液平面。血常规示：白细胞5.73*10^9/L，中性粒细胞比率70.20%，淋巴细胞比率21.70%，中性粒细胞数4.03*10^9/L，淋巴细胞数1.24*10^9/L。心电图示：窦性心动过缓，室早，TⅡ、Ⅲ、avF、V1-V6低平倒置，时有室早，考虑冠心病、不稳定性心绞痛。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性发作； 

2. 患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，发病后于予开塞露100ml肛注少量排便，7小时前腹痛加重； 

3.查体：心律 48次/分，律不齐，心前区第一心音低钝，脉搏短拙，腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 

4.立位腹平片示小肠内可见少量积气及短小气液平面； 

5. CT示：胆囊结石，胆囊炎，右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，左肾囊肿，小肠腔内小气液平面。 6.心电图示：窦性心动过缓，室早，TⅡ、Ⅲ、avF、V1-V6低平倒置，时有室早，考虑冠心病、不稳定性心绞痛。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。立位腹平片提示小肠内可见少量积气及短小气液平面，CT示：胆囊结石，胆囊炎，右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，左肾囊肿，小肠腔内小气液平面。心电图示考虑冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早，诊断明确。 

2.肠不全梗阻，老年人最常见原因为肠道肿瘤，部分患者可以出现腹泻、便秘、粘液脓血便等病史，部分患者可能平素无任何症状，仅以肠梗阻发病。其次原因包括老年性便秘、肠粘连等等。治疗主要包括禁食水、灌肠、补液，病情平稳后积极寻找病因。 

3.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早，治疗主要是扩张冠状动脉、预防心肌梗塞。硝酸异山梨酯，为血管扩张药，适用于心绞痛、充血性心力衰竭的治疗，禁用于贫血、外伤、以及出血性疾患。达肝素钠为抗凝血药物，用于不稳定性冠脉疾病、深静脉血栓形成、肾功能衰竭等治疗，禁用于出血性疾患及血小板低下、凝血功能延长患者。 

4.通过本例总结经验如下：老年人肠梗阻，由于多合并肠系膜动脉粥样硬化，容易出现绞窄性肠梗阻，并且老年人心脏功能差，出现腹胀可能导致严重并发症，需要积极治疗。多为补液、灌肠、持续胃肠减压等等。同时可以并用中药，促进肠道蠕动，解除梗阻。患者长期冠心病、不稳定性心绞痛，予扩张冠状动脉、预防栓子形成等治疗，窦性心动过缓、室早，可以临床观察，如无脑缺血症状，可以不予特殊治疗。胆石症、胆囊炎，根本治疗办法为手术切除胆囊，如果无腹痛、黄疸、寒颤、高热等症状，可以暂时不予处理，待病情稳定，微创手术治疗。