【病案介绍】
主诉
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
现病史
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
查体
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
【其他】
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病，血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高，抗生素治疗有效，故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小，仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快，而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强，首先患者无上呼吸道病毒感染史，其次颈前肿块不随吞咽活动，另外患者有明显的中毒血症，而且无B超检查的甲状腺影像学依据，更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下，直接应用激素**治疗，实属贸然。虽可暂时缓解疼痛，但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常，可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用，继续加强抗感染治疗，局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块，大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿，但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位（图1）。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液，细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片，提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌，其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此，颈部化脓性感染诊断明确，考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜，腺体内富含碘，且血供及淋巴回流极其丰富，使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少，多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因，包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物，儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素，但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果，患者应用抗生素加强抗感染治疗，继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷，局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出，于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm（图2），颈前软组织炎性水肿明显，颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死，形成一5cm×4cm×4cm的脓腔，充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜，达气管平面。暴露双侧甲状腺，探查双侧甲状腺无肿大，未扪及明显肿块（图3）。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流，术后患者体温很快恢复正常，经过两个多月的换药，创面完全愈合。最后，通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿，与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别，前者多由革兰阳性球菌引起，其分泌溶酶体酶，导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密，小范围的炎性水肿便可使局部张力很高，导致肌肉坏死，引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点，感染一般可止于筋膜，但又可沿着筋膜扩散，使之很难控制，预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
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全部评论
这是一个比较复杂的病人，病不好治，还是手术的好
谢谢各位高手参与。现公布答案并个人分析如下： 病人自右侧的Brown-Sequard开始，发展到脊髓横贯性损害，较早期伴有分离性感觉障碍，无根痛。这些特点很像发生于髓内的脊髓压迫症，但却是髓外硬膜外病变。有人说“病人的诊断或多或少地都是一种慨然的假说，必须不断地加以验证”，信之矣，切不可主观武断啊。 至于临床定性，最可能的考虑是肿瘤，这一点普遍认同。有爱友考虑到急性脊髓炎，但此为急性横贯性脊髓损害，症状在数小时至数日内即达到高峰，与本例不同。
对不起，还是我错了，这种发展过程还是提示髓外硬膜内压迫，只是肿瘤位置靠前而已。 及时更正，以正视听。
谢谢各位高手参与。现公布答案并个人分析如下： 病人自右侧的Brown-Sequard开始，发展到脊髓横贯性损害，较早期伴有分离性感觉障碍，无根痛。这些特点很像发生于髓内的脊髓压迫症，但却是髓外硬膜外病变。有人说“病人的诊断或多或少地都是一种慨然的假说，必须不断地加以验证”，信之矣，切不可主观武断啊。 至于临床定性，最可能的考虑是肿瘤，这一点普遍认同。有爱友考虑到急性脊髓炎，但此为急性横贯性脊髓损害，症状在数小时至数日内即达到高峰，与本例不同。 ]
个人意见！ ]
特点：年轻，男性患者，发病前出现感染，首先表现左下肢无力，括约肌功能障碍，检查发现对侧分离性感觉障碍，右平面在胸4－胸6，右下肢锥体束阳性，病理征阳性，激素治疗后曾好转。出现右下肢无力，括约肌功能障碍加重，左胸5以下**觉减退，首先脊髓MRI增强平扫显示：T2～4段髓内异常信号，后MRI平扫示：C2-3和C3-4间盘后突，硬膜囊前缘受压，椎间盘信号减低。外院MRI增强示：T2椎体下缘水平至T9椎体上缘水平椎管后部硬膜外可见长条状短T2信号。该段硬膜囊受压变窄，蛛网膜下腔变窄，横轴位显示上述短T1信号环包硬膜囊位于硬膜外。椎管梗阻不明显，可能为髓内病变，损害部位在胸段，以上胸段为主，表现分离性感觉障碍，自上向下发展，椎管梗阻不明显，X片未见异常，脊髓造影未见异常。表现髓内损害，髓内占位常在脊髓造影发现异常，分析髓内炎症可能性较大。患者表现不完全横贯性损害，在感染后为诱因，查发现两个感觉平面，多考虑托髓鞘性脊髓炎，曾激素治疗好转，但症状后再加重。虽诱发电位未见异常，此检查阳性率为30％左右。 ]
特点:1.青壮年男性,急性起病,进行性加重.病前有上呼吸道,肠道感染史.2主要症状为双下肢无力,感觉障碍,二便障碍.3.MRI显示T2至硬膜外长条状短T2信号T9.定位:自T2始,至少到T5.定性:肿瘤可能性大. ]
特点:1.青壮年男性,急性起病,进行性加重.病前有上呼吸道,肠道感染史.2主要症状为双下肢无力,感觉障碍,二便障碍.3.MRI显示T2至硬膜外长条状短T2信号T9.定位:自T2始,至少到T5.定性:肿瘤可能性大. ]
好像是硬脊膜动静脉瘘 使用糖皮质激素后，初期可以减轻水肿，症状减轻，然后由于水、钠潴留，症状加重。 建议查脊髓血管造影。 ]
搞么啊,都限制大家不如去看杂志了
1.青年男性 病前2周有腹泻病史 2.以"双下肢麻木无力 2便费力1个月"入院 3.查体: T4-8痛觉减退至消失 髂前上棘以下深感觉消失 腹壁反射 提睾反射消失 左巴氏征阳性 4.MRI示T2-9锥体锥管后部硬膜外可见长条短T2信号 横轴位显示上述短T1信号环包硬膜囊位于硬膜外，脊髓未见异常。 定位诊断:T2-9硬膜外病变 定性诊断:1.炎性 2.肿瘤 初步诊断:脊髓压迫症 ]
好像是急性脊髓炎 ]
好
特点：1.29岁青年男性，亚急性起病。 2.病情为从半切到全切发展的脊髓压迫症状。二便障碍出现较晚。支持髓外病变。 3.T2椎体下缘水平至T9椎体上缘水平椎管后部硬膜外可见长条状短T2信号。该段硬膜囊受压变窄，蛛网膜下腔变窄，横轴位显示上述短T1信号环包硬膜囊位于硬膜外，脊髓未见异常。 定位：T2至T9椎体硬膜外 定性：肿瘤？结核？ 患者的MRI表现不支持普通的炎症。患者现在以神经系统症状为主，只有之前有类似结核的症状，可能性应该不大。 是否是淋巴瘤转移？年轻男性淋巴瘤还是很多见的。但患者内科查体又没有淋巴结肿大等阳性发现，所以也不确定。 另外问一下，患者“1个月出现左下肢无力”，当地医院查体“右下肢肌力4级”，那么左下肢肌力呢？是否笔误？ ]
本病例特点 1、男性 29岁 2、亚急性进展加重 3、发病前有“上感、腹泻”史；激素治疗可见缓解。 4、以11“双下肢麻木无力、二便费力”为特点； 5、查体示T4以下横贯性损害。由半切面向横贯性损害的发展过程。 6、结合MRI表现，定位在T2～9椎体水平硬膜外。入院前MRI示T2～4髓内异常信号。入院后MRI示T2～9硬膜外短T1信号包绕、压迫硬膜囊，脊髓未见异常。上胸段脊髓造影、CT正常。腰穿椎管通畅，CSF常规、生化、细胞学正常。 7、初步诊断: 急性脊髓炎？ 硬膜外肿瘤？ ]
答案要有所限制，到时公布
楼主 你每次都有限制
看不了
:@ :@ :@ :@
:'( :'(