胸腰部、左下肢疼痛，活动受限1小时。
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
胸腰部、左下肢疼痛，活动受限1小时。
现病史
该患于2013年06月09日下午17时30分许在工地工作中，因架子倒塌，从4米高处摔下着地，具体着地部位不清，砖块砸于左下肢。伤后病人意识清，自觉头晕、胸背部、左下肢疼痛，活动受限。被工友急送我院门诊就诊，经X线片、头部CT平扫及胸腹彩超检查后以“胸12椎体压缩性骨折”收入骨科治疗。
既往史
壮年男性，既往身体状况良好，生活自理，否认肝炎结核史，无食物及药物过敏史，否认重大手术外伤史，否认糖尿病高血压史。
查体
T：36.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
T:36.2℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:110/80/mmhg。T: 36.2C、P: 82次/分、R: 18次/分、BP: 110/80毫米汞柱，发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。头部未见明显包块及血肿。胸腰段略肿胀，皮色正常，胸12腰1椎体棘突、 棘间压痛(+)，叩击痛(+)，无双下肢放射性麻痛。左小腿肿胀(+)，可见两处皮擦伤，骨擦感，骨擦音一)，四肢可见多处皮擦伤，四肢肌力及感觉无明显异常，胸腰部、右下肢活动受限。
辅助检查
1、胸部正位片，骨盆正位片提示: D)、 胸部正位片未见异常。2)、 骨盆正位片未见异常。3)、T12椎体略呈楔形变。2左膝正侧位片，左股骨正侧位片提示:骨质未见异常。3.头部CT平扫提示:头部CT平扫未见异常。 4、胸腹彩超提示:前列腺增大，肺动脉瓣反流(轻度)。
【诊治过程】
初步诊断
1、胸12椎体压缩性骨折
2、多发软组织挫伤
鉴别诊断
病人有明显外伤史，临床症状、体征及X线、CT、 彩超可明确诊断，无需鉴别
诊治经过
1、II级护理
2.普食
3、对症抗炎，活血通络，止痛，接骨治疗。
4、请上级医生看病人
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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