【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木无力伴语言障碍7天入院
现病史
入院前7天无明显诱因自觉左侧肢体麻木无力,伴有言语障碍,无头痛、头晕,无发热,无视物模糊,无胸闷、胸痛,为进一步诊治急***就诊,门诊查头颅CT示:右额叶梗塞;右基底节区陈旧梗塞:右基底节区及左丘脑腔梗;以:“脑梗死”收入院。
既往史
既往高血压病病史10年。糖尿病病史5年,长期口服降糖药,血糖控制可。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术史,有青莓素药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：164/90mmHg
T:36.4℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:164/90/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干温性罗音及哮鸣音。心界不大,心律60次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌不偏,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头颅CT示:右额叶梗塞;右基底节区陈旧梗塞:右基底节区及左丘脑腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死:2.高血压病:3.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:低脂、糖尿病饮食。3.监测:动态血压监测。4.治疗方案:给予静点扩血管、活血化察、营养脑细胞及对症治疗。5.,进一步检查:血脂、血糖、血流变、电解质、肝肾功能、血尿常规待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案
诊断结果
1.脑梗死:2.高血压病:3.2型糖尿病
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