主诉

体检发现右侧肺大疱5月余。

现病史

患者5月前于大同新健康医院体检，发现右侧巨大肺大疱，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸憋、气短，无心悸，无头晕、头痛，无尿血、便血等，今求进一步诊治来我院，门诊以右侧肺大疱收住院。自发现疾病以来，精神可，睡眠、食欲可，进食、大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神病史，否认肝炎史，否认结核史，否认疟疾史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
唇红，气管居中，右侧呼吸动度减弱，右侧触觉语颤减弱，右肺局部叩鼓音，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心音清，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查

化验：血常规：白细胞WBC8.59×10^9/L，红细胞RBC4.68×10^12/L，血红蛋白HGB146 g/L，红细胞压积HCT41.9 %，血小板PLT289 ×10^9/L，中性粒细胞比率NEUT%65.9 %，淋巴细胞比率LYMPH%28.9 %，单核细胞比率MONO%4.0 %。凝血：凝血酶原时间PT9.30 秒，国际标准比值INR0.79 。血气分析：酸碱度pH7.37 ，二氧化碳分压PCO2 36.50 mmHg，氧分压PO2 73.90 mmHg，碳酸氢根HCO3- 20.90 mmol/L，缓冲碱BB 42.50 mmol/L，氧饱合度O2sat 94.60 %。血沉(ESR)10 mm/h。生化：*甘油三酯TG1.87 mmol/L，血清胱抑素C CysC0.56 mg/L，*高密度脂蛋白胆固醇HDL-C1.80 mmol/L，*低密度脂蛋白胆固醇LDL-C3.28 mmol/L，载脂蛋白-A1APOA11.70 g/L，载脂蛋白-BAPOB1.10 g/L，二氧化碳结合力CO2cp15.78 mmol/L，尿常规、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒均在正常范围内。心电图：窦性心律，T 波改变（III、aVF倒置或低平) 。胸部CT：右侧巨大肺大疱。胸部正位片:胸廓对称，气管居中，双肺门不大，双肺纹理增多、走形乱，右肺透亮度增高、中上肺野纹理稀疏、未见明显压缩肺组织边缘，心影大小形态未见明显异常，膈面光整，右肋膈角变钝。X线诊断结论: 右侧肺大疱可能，右侧胸腔积液可能。腹部超声：轻度脂肪肝，胆、胰、脾、双肾未见异常。

初步诊断

右侧肺大疱，右肺肺囊肿？轻度脂肪肝。

鉴别诊断

1.肺大疱：患者可有胸痛、胸闷等气胸表现，胸片检查气胸往往呈局限性，围绕大疱壁处肺纹理较多，可见轮廓边缘，周围肺组织被大疱向两侧压迫，往往不是全肺受压而局限于肺门部。  

2.自发性食管破裂：患者多有呕吐病史，伴腹胀、腹痛、胸闷、胸痛等，有胸腔积气积液，常伴有高热剧烈胸痛，胸腔可引流出食物残渣或消化液。行食管镜检查有时可发现破裂部位。  

3.自发性气胸：患者多有气短，胸痛、呼吸困难等表现，行胸部CT或胸部X线检查可发现胸腔积气，查体可有患侧胸部鼓音，呼吸音减低表现。 

4.肺囊肿：由胚胎发育障碍引起的先天性疾病，可分为支气管源性囊肿和肺实质囊肿。好发于幼年或青年。可单发或多发，一般囊壁菲薄，与支气管相通可形成液气囊肿或含气囊肿，囊肿破裂可形成气胸。

诊治经过

入院后完善检查，患者有手术指征，无禁忌，在全身麻醉麻醉下行胸腔镜右侧肺大泡切除术，术中见：胸腔无粘连，肺裂发育好，无胸腔积液，有一巨大肺大疱位于右下肺背段近肺裂处，直径约9cm。余处未见异常。术中诊断： 右侧肺大疱 。遂行胸腔镜右侧肺大疱切除术，右侧腋中线第7肋间隙切口长约2cm，依次切开皮肤，皮下脂肪肌层，入胸，置入30^0 胸腔镜，探查：胸腔无粘连，肺裂发育好，无胸腔积液，有一巨大肺大疱位于右下肺背段近肺裂处，于第5肋间隙腋前线切口2.5cm依次进胸腔。置入卵圆钳探查，见右肺下叶背段有一巨大肺大疱，较大直径约9cm。余处未见异常。于肺大疱根部以腔镜切割缝合器（ECO60）切除肺大疱。冲洗胸腔，彻底止血，双肺通气，右肺膨胀良好，未见漏气。清点器械纱布无误，于右侧腋中线第7肋间隙切口留置28号胸腔闭式引流管一根，逐层关胸。术毕血压110/69mmHg，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度100%，安返病房。术后给予抗感染、吸氧、胸腔引流、膨肺、雾化等治疗，病愈后出院。

诊断结果

右侧肺大泡，轻度脂肪肝。

患者系无明显临床症状的巨大肺大疱患者，治疗上选择了手术切除，随访1年，患者主诉呼吸更顺畅，行X线胸片检查，右肺膨胀良好。对于肺大泡病人，往往是发生气胸后行胸部CT检查时发现，治疗首选胸腔镜手术切除肺大疱，此例患者年轻，一般状况可，胸腔巨大肺大泡，直径9cm，给予了胸腔镜手术切除，既可避免肺大泡破裂引起急性气胸发作，同时又切除肺部病变，解除肺部站位，促使余肺更好的膨胀，改善了患者的肺功能。但临床上对于小肺大疱，病人无气胸发作，也可随访观察。