主诉

右上腹部胀痛不适2天。

现病史

患者于2天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛不适，感恶心无呕吐，伴畏寒发热，体温最高达39℃，无胸闷胸痛，无头昏头痛，在当地治疗，具体用药不详，畏寒发热稍缓解，今为求诊治，特来我院就诊，遂以"胆囊结石；胆囊炎"收治。发病以来，患者精神欠佳，睡眠一般，进食减少，小便黄，大便较少。

既往史

既往有类似疼痛病史。否认肝炎、高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜稍黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR80bpm，心律齐，无杂音，腹平，上腹剑突下及右上腹明显压痛，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。

辅助检查

乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原0.01IU/ml、乙肝表面抗体32.80mIU/ml↑、丙型肝炎抗体HCV0.10S/CO、HIV抗体0.01S/CO、梅毒螺旋体抗体0.10S/CO，(2018-11-26)D-二聚体:D-二聚体0.77mg/L↑，(2018-11-26)凝血全套:凝血酶原时间11.60sec、国际标准化比值0.97、活化部分凝血活酶时间29.30sec、纤维蛋白原4.71g/L↑、凝血酶时间15.10sec，(2018-11-26)肝肾脂糖电解质:总胆红素107.0umol/L↑、直接胆红素69.3umol/L↑、谷草转氨酶155U/L↑、谷丙转氨酶144U/L↑、总蛋白64.4g/L↓、白蛋白39.0g/L↓、尿素6.8mmol/L↑、肌酐87.8umol/L、钾3.93mmol/L、钠140.9mmol/L、氯108.0mmol/L、C-反应蛋白(CRP)110.6mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊6.00mmol/L，(2018-11-26)血淀粉酶测定:血淀粉酶测定435U/L↑，(2018-11-26)尿常规检查:葡萄糖(尿)Neg0、胆红素Neg0umol/L、酮体1+1.5umol/L异常、蛋白1+0.3g/L异常、潜血Neg0Cel/uLcell/uL、镜检红细胞11/uL，(2018-11-26)全血细胞计数+五分类:白细胞9.910^9/L↑、红细胞4.4710^12/L、血红蛋白143g/L、血小板15710^9/L、红细胞压积41.8%、中性细胞比率92.8%↑。 MRI+MRCP示，胆囊颈部结石伴胆囊炎胆总管下段小结石。肝总管局限性狭窄，伴肝内胆管轻度扩张。心电图及胸片示未见有明显异常。心脏彩超示，升主动脉增宽左室舒张功能减低。 复查血生化示，(2018-11-29)心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶159U/L、羟丁酸脱氢酶179U/L、肌酸激酶61U/L、肌酸激酶－MB酶7U/L、谷草转氨酶21U/L，(2018-11-29)心梗三项:肌钙蛋白0.5ng/ml、肌红蛋白30ng/ml、肌酸激酶2.5ng/ml，(2018-11-29)肝肾脂糖电解质:总胆红素29.8umol/L↑、直接胆红素17.1umol/L↑、间接胆红素12.7umol/L、谷草转氨酶22U/L、谷丙转氨酶45U/L、总蛋白65.6g/L、白蛋白36.8g/L↓、钾3.78mmol/L、钠143.5mmol/L、C-反应蛋白(CRP)51.0mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊5.69mmol/L，(2018-11-29)D-二聚体:D-二聚体0.67mg/L↑，(2018-11-29)凝血全套:凝血酶原时间10.00sec、国际标准化比值0.83、活化部分凝血活酶时间24.70sec、纤维蛋白原5.52g/L↑、凝血酶时间14.70sec，(2018-11-29)尿常规检查:葡萄糖(尿)Neg0、胆红素Neg0umol/L、潜血Neg0Cel/uLcell/uL、镜检红细胞7/uL，(2018-11-29)全血细胞计数+五分类:白细胞4.410^9/L、红细胞4.3010^12/L、血红蛋白138g/L、血小板18510^9/L、红细胞压积39.5%↓、中性细胞比率66.2%。

初步诊断

结石性胆囊炎

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。2.患者黄疸明显，胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝内外胆管明显扩张，外科梗阻性黄疸确立，可排除肝炎引起的黄疸。3.患者黄疸明显，有胆囊结石，B超检查未发现胆管结石，目前梗阻原因考虑为壶腹部肿瘤可能性大，但不排除胆管结石可能

诊治经过

1、进一步完善相关检查（肝胆MR+MRCP、腹部CT）。2、给予护肝、抗感染、支持治疗。3、拟行手术治疗。 患者入室，开放外周大静脉，常规监测SPO2、HR、RR等，桡动脉穿刺测压IBP、面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导（**25微克，依托咪酯乳剂18毫克，顺苯14毫克）成功后经口明视插入气管导管，纤维喉镜镜检确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，手术开始，维持用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚**。术中平顺，小剂量泵注右美，监测肌松，术毕停药，患者迅速苏醒，躁动，拔除气管导管，患者胡言乱语，**，语言劝说无效，睁眼呼吸均正常，血压偏高。诊断为：苏醒期躁动。观察10min有好转。饱和度维持95%以上送回ICU交班，接PCIA。嘱给氧继续监护生命体征，注意护理，给氧保持呼吸道通畅，防坠床。必要时给予镇静处理。

诊断结果

胆囊结石、胆囊炎，胆总管结石，梗阻性黄疸

老年男性71岁，右上腹部胀痛不适2天入院，既往有类似疼痛病史。否认肝炎、高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。结合临床表现体征及辅检，诊断明确。支持对症治疗以护肝退黄为主，有手术指征，麻醉科访视后完善相关检查，拟行全麻。 全麻下行胆囊切除术加胆总管切开取石术。 苏醒期躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管导管等**）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。与术后谵妄不同的是：术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。 此患者高龄，长期酗酒，诱导时候未用**，而使用了依托咪酯脂肪乳，七氟烷等，麻醉方式为静吸复合全麻，但是吸入浓度偏低，未监测BIS，术前有焦虑，肌松剂残留加上快速苏醒导致患者出现躁动，在ICU给予观察，必要时镇静镇痛处理。 苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象。是麻醉工作者需要探讨的难题之一，需要在工作中积累经验，进一步提高麻醉质量。