经验性抗真菌治疗重症肺炎1例
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-29 21:52
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【病案介绍】
主诉
呼吸困难1小时
现病史
1小时前无诱因出现咳嗽，咳痰困难，呼吸急促，颜面部紫绀，意识模糊，急呼120来诊，急诊以
“脑血管病，肺部感染”收入ICU。
既往史
既往“糖尿病”11年，“脑出血”病史3年。长期卧床，自主咳痰能力差。
查体
T：37.5℃，P：130次/分，R：25次/分，BP：94/50mmHg
T:37.5℃ ,P:130次/分,R:25次/分,BP:94/50/mmhg。T：37.5℃ P:130次/分，SpO2 ：24% BP:94/50mmHg 营养不良，意识模糊，双侧瞳孔不等大。左：右=3：2mm，对光反射消失。
听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音及痰鸣音。四肢末端湿冷。
辅助检查
FIO2 50% PH 7.333 PaCO255.6mmHg PaO2 39.9mmHg cLac 2.7mmol/L
血常规：WBC19.16×109/L，N%87.8%，血红蛋白：108g/L
CRP：184.3mg/L
血沉：40mm/h
PCT：8.34ng/ml
支气管镜下：支气管黏膜充血、水肿，可见少许食物残渣、大量白色粘痰。吸痰后各支气管腔均通畅。
胸部CT：两肺多发渗出。
痰培养：大肠埃希氏菌
血培养：阴性
支气管镜：镜下发现拉丝样白色粘痰
【诊治过程】
初步诊断
1.重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭
2.脑出血后遗症
3.2型糖尿病
鉴别诊断
肺结核，多有低热、盗汗、潮热、咳嗽、咳血等全身结核毒性症状，血沉增快，痰检可见抗酸杆菌，一般抗感染治疗无效，抗结核治疗有效。该患者自身免疫力低下，病原体不排除结核、真菌感染可能。需警惕。
诊治经过
入院给予气管插管、呼吸机辅助通气，积极液体复苏，应用“哌拉西林他唑巴坦”抗感染、平喘、祛痰等对症治疗。但患者扔发热，根据弗西吉亚评分，诊断性抗真菌治疗。联合“哌拉西林他唑巴坦+氟康唑”抗感染治疗。体温正常，痰量减少，顺利脱机、拔管。
诊断结果
1.重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭
2.脑出血后遗症
3.2型糖尿病
【分析总结】
侵袭性真菌病起病往往比较隐匿，临床表现缺乏特异性，所以需要保持高度警惕，识别真菌感染的蛛丝马迹，合理解读各项检测结果，早期经验性治疗对挽救患者的生命是最为关键的。
病例来源：爱爱医
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