【病案介绍】
主诉
患者主因"双下肢无力伴右上肢麻木90分钟"入院；
现病史
患者缘于90分钟前出现双下肢无力，不能行走，伴右上肢麻木，呈持续性，无头痛、头晕，无黑矇、耳鸣，无饮水呛咳及吞咽困难，无感觉障碍，无发热、抽搐，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹痛、腹泻，无二便失禁，当地未予任何处理，现为求明确诊治而来我院。现症见：双下肢无力，右上肢麻木，舌质红，苔白滑，脉弦滑。自发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食可，无呛咳，睡眠可，小便不能自控，大便正常。
既往史
既往"高血压"病史10余年，最高达180/100mmHg，自行口服药物治疗，具体不详；"脑梗塞"病史10年，治疗后未遗留明显后遗症；3年前再次因"脑梗塞"住院治疗，遗留双下肢行走缓慢，言语不利，流口水后遗症；否认明确"心脏病、糖尿病"病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详；
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.2℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：130/95mmHg
T:36.2℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:130/95/mmhg。神志清，精神欠佳，言语欠流利，呼吸平稳，双瞳孔正大等圆，对光反射可，双眼球运动充分，无眼震。口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中。未见颈静脉充盈，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律79次/分，律齐，心音低钝，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。双下肢肌力Ⅲ级，余肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心律 T波异常 颅脑CT示：脑干梗塞？多发腔隙性梗塞；脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑干梗塞？ 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 无症状心肌缺血
鉴别诊断
①.脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。 ②.脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅CT可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，氧气吸入，测血压；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片"，静点"注射用奥扎格雷钠、银杏达莫注射液、吡拉西坦注射液、西咪替丁注射液、甘露醇注射液"等以抗血小板聚集、活血化瘀、营养脑细胞、抑酸及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑干梗塞？ 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 无症状心肌缺血
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
坚持打卡，感谢每日更新病例