发现肢体活动障碍经治疗病情未见好转至死亡详细治疗经过
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2021-12-04 15:57
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病例摘要
【基本信息】男，91岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.高血压 2.脑出血
【治疗方案】予预防感染，抑酸、降血压、降颅压，上血、脑功能恢复等药物对症治疗
【治疗结果】患者死亡
【病案重点】1.高血压 2.脑出血致死亡
【病案介绍】
现病史
患者家属述发现患者于四小时前出现右侧肢体活动障碍，无恶心呕此。病人发病前生活自理。立即拨打120急救电话，120车送来我院，
既往史
老年男性，高血压病史0年。血压控制良好，同学喘病史20余年，否训糖尿病冠心病史，否认肝炎结核传染病史,否认药物食物过敏史，否认外伤输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：181/102mmHg
T:36.4℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:181/102mmHg。门查体体温，36.4C、脉搏:60次分，呼吸。20次/分血压。181/102mmg。意识清楚，语言表述不情，视物清楚，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左石3.0.3.0mm对光反射灵敏，耳鼻未见流液，无明显面涯，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均未引出。石侧下肢巴实斯基征G。
辅助检查
门诊头部示。左侧丘脑出血
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压
2.脑出血
鉴别诊断
与硬膜外血肿相鉴别，多为直接暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1+2天内发生。C检查有助诊断。
诊治经过
脑外科入院常规。会一级护理。3.绝对卧床。
4.吸氧、心电、血氧监测5.完善相关检查、检验。
6.给予预防感染，抑酸、降血压、降颅压，上血、脑功能恢复等药物对症治疗。了请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.高血压
2.脑出血
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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