颈部疼痛间作5年，加重伴左上肢疼痛2天
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-27 09:43
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【病案介绍】
主诉
颈部疼痛间作5年，加重伴左上肢疼痛2天。
现病史
患者缘于5年前每逢劳累后出现颈部疼痛，休息后减轻，间断服用“颈复康颗粒”治疗，病情迁延不愈。近2天来，患者劳累后自觉颈部疼痛加重，向左上肢放射，酸胀沉重感，活动不便。偶有头晕，无头痛。在当地诊所**治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:36.0℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，86次/分。头颅CT：颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈4/5、颈5/6及颈6/7椎间盘后突出。
【诊治过程】
初步诊断
颈椎间盘突出症
鉴别诊断
颈椎间盘滑脱：是颈椎疾病中的一种，是很常见的脊柱疾病。主要表现为颈部疼痛，头晕头痛等症状，颈椎间盘CT检查可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予美洛昔康片、尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋通络止痛，康复治疗予艾灸、红外线、颈椎牵引、颈椎推拿治疗、中频治疗、激光治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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